Железистая гиперплазия эндометрия

Опасность гиперпластических процессов заключается в том, что эта болезнь может быть фоном для развития эндометриального рака. Раннее выявление гиперплазии и адресное лечение позволяют существенно снизить онкологические риски.

Первичная диагностика эндометриальной гиперплазии основана на оценке клинических проявлений в комплексе с результатами эхографической диагностики. Для подтверждения диагноза проводится биопсия с последующим морфологическим исследованием материала. Стоит учитывать, что по диагностической ценности гистероскопия для диагностики биопсии уступает раздельному диагностическому выскабливанию или офисной биопсии (правильно выполненной).

Лечение гиперпластического процесса во многом зависит от присутствия атипических изменений в клетках. В выборе терапевтической программы определяющими также являются возраст пациентки и наличие других факторов риска, которые потенциально могут повышать степень онкологического риска. Условно методы лечения гиперплазии делятся на 2 категории – медикаментозные (в сочетании с модификацией образа жизни) и хирургические.

С практической точки зрения железистую гиперплазию эндометрия принято делить на 2 группы:

• гиперпластический процесс без атипических изменений – считается благоприятным вариантом (риск злокачественного перерождения практически сопоставим с общепопуляционным);
• гиперпластический процесс с появлением атипии – развившийся патологический процесс в сочетании с другими факторами риска повышает вероятность рака эндометрия.

Гистологическая классификация выделяет 2 типа гиперплазии:

1. Простая железистая гиперплазия эндометрия – железистый компонент преобладает над стромальным, структура желез не изменена, но при этом они образуют кистозные полости.
2. Сложная гиперплазия, при которой структура желез отличается от нормы, они часто локально сгруппированы.

У некоторых женщин гиперплазия эндометрия может длительное время протекать бессимптомно и впервые выявляется при проведении ультразвукового сканирования или при развитии маточного кровотечения.

Обильные кровянистые выделения с густками крови или без них могут совпадать с менструальными днями или появляться спонтанно в межменструальном периоде. У женщин с гиперплазией эндометрия нередко выявляется нарушение цикла (продолжительные задержки, нерегулярность).

Факторами риска железистой гиперплазии эндометрия (слизистой оболочки матки) могут быть:

• синдром поликистозного поражения яичников;
• избыток жировой ткани в организме;
• сахарный диабет и инсулинорезистентность;
• хроническое повышение артериального давления;
• метаболический синдром;
• воспалительные процессы, поражающие внутренний отдел репродуктивной системы;
• применение контрацептивов с точкой приложения внутри матки (спираль);
• искусственное прерывание беременности;
• проведение эстроген-заместительного лечения;
• применение антиэстрогена Тамоксифен;
• раннее начало менструальной функции;
• позднее прекращение месячных (старше 55 лет);
• нерожавшие пациентки;
• эстрогенсекретирующие опухоли гранулезного эпителия яичников;
• синдром Линча – наследственная патология, для которой характерно появление мутаций в эпителиальных клетках, что приводит к развитию рака (особенно часто встречается колоректальный рак).

В зависимости от сочетанного действия факторов риска возможны следующие патогенетические варианты гиперпластических процессов эндометрия:

• сверхсильное эстрогенное влияние на слизистую оболочку матки, которое развивается в отсутствие блокирующего эффекта прогестерона;
• патологический ответ эндометриальных желез на нормальную концентрацию эстрогенов в женском организме;
• повышение активности инсулиноподобных факторов роста – это ведущий фактор патогенеза при инсулинорезистентности, сахарном диабете, метаболическом синдроме.

Основной метод неинвазивной диагностики гиперплазии эндометрия – это ультразвуковое сканирование. Наиболее высока информативность трансвагинального УЗИ. На основании результатов этой диагностики акушер-гинеколог определяет показания для проведения биопсии. Биопсия может выполняться в ходе гистероскопии или раздельного диагностического выскабливани. В последнее время материал для гистологического исследования все чаще получают путем офисной биопсии. При неоднозначных результатах гистологического исследования при дифференциации заболеваний эндометрия может применяться иммуногистохимический анализ с определением специфических биомаркеров.

Комплексное лечение железистой гиперплазии эндометрия преследует несколько целей:

• купирование патологической симптоматики, в частности, это остановка кровотечения и предупреждение его повторного появления;
• снижение вероятности развития злокачественных новообразований;
• разработка индивидуального плана ведения женщины с учетом имеющихся факторов риска.

Консервативное лечение

Железистая гиперплазия эндометрия без атипии может регрессировать спонтанно, если будет восстановлен гормональный профиль. Так, снижение веса у женщин с ожирением может быть самостоятельной мерой лечения гиперплазии. Если же разрастание эндометрия обусловлено высокой дозой эстрогена в составе заместительной гормонотерапии, то снижение дозы может способствовать восстановлению нормального строения слизистой оболочки. Для адресного лечения диффузной или очаговой железистой гиперплазии эндометрия с успехом используются также гестагенные препараты, например, спираль с левоноргестрелом или прогестагены. Пероральные (таблетированные) формы гестагенов назначаются в непрерывном режиме.

Средняя длительность курсового лечения гестагенами составляет не менее 6 месяцев. В течение этого времени за состоянием эндометрия наблюдают с помощью ультразвукового сканирования. Примерно 1 раз в полгода выполняется амбулаторная (офисная) биопсия для исключения атипических изменений в эндометрии. Офисная биопсия не требует госпитализации и применения общего обезболивания. Процедура является безболезненной и хорошо переносится. При соблюдении правильной техники офисная биопсия имеет такую же информативность, как и стандартное диагностическое выскабливание.

Если у женщины имеется избыток веса, то одновременно с гестагенной терапией проводятся мероприятия по уменьшению массы тела (повышение физической активности, гипокалорийное питание, коррекция инсулинорезистентности). Если индекс массы тела превышает 35, то риск рецидива эндометриальной гиперплазии после консервативного лечения достаточно высокий, поэтому важно своевременно снизить вес. В рамках комплексного лечения женщинам с ожирением могут быть рекомендованы инсулиносенситайзеры.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению расширяются при атипической гиперплазии эндометрия, т.к. при этом заболевании высок риск развития злокачественного процесса. У пациенток, которые имеют нормальную массу тела, компенсированный углеводный обмен, возможен консервативный подход ведения при атипии – выскабливание полости матки и назначение гормональной терапии. Если у женщины имеется атипическая гиперплазия в сочетании с индивидуальными факторами повышенного риска онкологического процесса, то может быть рекомендовано более радикальное лечение – гистерэктомия. Удаление матки, как правило, предлагается женщинам перименопаузального и менопаузального возраста. У молодых пациенток применяется органосохраняющий подход.

Таким образом, основными показаниями для удаления матки в рамках лечения гиперпластических процессов, являются:

• появление атипических изменений в клетках в ходе лечения исходно неатипической гиперплазии;
• неэффективность консервативного лечения в течение 1 года;
• рецидивирующие формы гиперплазии, особенно в сочетании с миомой матки и/или эндометриоидной болезнью;
• неподдающиеся консервативному лечению аномальные маточные кровотечения;
• нежелание или неудобство пациентки соблюдать врачебные рекомендации.

Объем операции – удаление матки вместе с маточными трубами и яичниками. Если женщина находится в репродуктивном возрасте, то яичники можно сохранить, чтобы избежать послеоперационного климактерического синдрома. В свою очередь, удаление гонад может снизить риски рака яичников. Поэтому требуется персонифицированный подход в определении рационального объема хирургического вмешательства.

Операции преимущественно выполняются лапароскопическим или влагалищным способом, т.к. короче период реабилитации и лучше эстетические результаты.

Лечение после 40 лет

Возраст считается одним из факторов злокачественной трансформации. Так, риск развития атипической гиперплазии эндометрия и рака тела матки возрастает в 4 раза у пациенток старше 45 лет (в сравнении с более молодыми женщинами). Такие повышенные онкологические риски накладывают отпечаток на особенности ведения пациенток с гиперплазией в возрасте 45+. Лечение гиперпластических процессов у женщин до 45 лет преимущественно консервативное.

Лечение после 50 лет

Вероятность гиперпластических процессов эндометрия увеличивается в перименопаузальном возрасте. Это связано с тем, что большинство менструальных циклов становятся ановуляторными. Недостаточное содержание прогестерона в женском организме (этот гормон является антагонистом эстрогенов) запускает чрезмерную пролиферацию эндометрия не только в первую, но и во вторую фазу цикла. Восстановление характеристик нормального менструального цикла приводит к регрессу гиперпластического процесса. Аналогичная ситуация наблюдается и при вступлении женщины в менопаузу.

Лечение после 60 лет

Появление гиперплазии эндометрия у женщин старше 60 лет расширяет показания к хирургическому удалению матки. Такая тактика становится особенно оправданной при наличии у пациентки ожирения, сахарного диабета, отягощенной онкологической наследственности.

Снизить вероятность эндометриальной гиперплазии могут помочь следующие мероприятия:

• оптимальный уровень физической активности;
• поддержание веса в нормальных значениях;
• компенсация сахарного диабета, снижение артериального давления при хронической гипертензии;
• контроль за состоянием менструального цикла и своевременное обращение к гинекологу при любых нарушениях.

После хирургического вмешательства рекомендуется:

• не поднимать тяжести;
• ограничить физическую активность, но не исключить полностью;
• регулярно посещать клинику для перевязок и контрольного осмотра специалиста;
• не посещать баню и сауну.

Вопросы и ответы