Птеригиум

Птеригиум глаза чаще всего является двусторонним процессом. Нарастающий треугольник располагается со стороны глазной щели, обычно у внутреннего угла. До настоящего времени точные причины и механизмы развития этого патологического процесса окончательно не установлены. В современной офтальмологии принята точка зрения об аутоиммунной природе заболевания. Клетки иммунитета начинают «атаковать» поверхностные структуры глаза. Развивающееся воспаление носит пролиферативный характер и характеризуется активацией фибробластов, что приводит к разрастанию соединительнотканных структур. В роли активатора аутоиммунного процесса часто выступает длительное ультрафиолетовое облучение.

Снаружи глаз покрыт конъюнктивальной оболочкой, под которой расположена роговица. При птеригиуме нарастание фиброзной ткани происходит из подконъюнктивального слоя в сторону роговицы. Образующаяся мембрана содержит много кровеносных сосудов. Врастание в строму роговичной оболочки приводит к ее частичной дегенерации, что определяет необходимость как можно более раннего начала лечебного процесса.

Птеригиум конъюнктивы особенно часто диагностируется у людей, которые проживают в регионах с повышенной солнечной активностью. Возможно, образование соединительнотканной мембраны может расцениваться как защитная реакция, которая со временем приводит к вторичному поражению роговицы. В группе риска – мужчины, у которых птеригиум в 2-3 раза чаще встречается, чем у женщин. Обычно заболевание развивается в возрасте 30-40 лет.

Офтальмологи выделяют следующие степени птеригиума, которые отражают динамику патологического процесса:

• Первая степень – патологическое разрастание локализуется только у лимба (темный край радужки, который граничит с роговицей), при этом нарушения зрительной функции отсутствуют.
• Вторая степень – крыловидная мембрана заходит за край радужки в направлении зрачка (последний несколько расширен). На этой стадии птиригиума появляется искривление роговицы и незначительный астигматизм. На 10-20% снижается острота зрения.
• Третья степень – соединительнотканная мембрана растет дальше и достигает зрачка, увеличивается выраженность астигматизма и еще больше падает острота зрения (может снижаться до 50%).
• Четвертая степень – птеригиальная головка доходит до центральной части зрачка, вызывая усиление астигматизма и дополнительное снижение зрительной функции (сохранено только 20-30% остроты зрения на больном глазу).
• Пятая степень – птеригиум прошел центр роговицы и распространяется дальше, зрение практически полностью утрачено (может сохраниться около 10% от нормальной остроты зрения), определить рефракцию (силу преломления лучей) не представляется возможным.

В настоящее время также используется классификация птеригиума, которая выделяет 3 степени, отличающиеся между собой особенностями кровотока в эписклере:

• Первая степень – сосуды эписклеры хорошо видны, т.к. соединительнотканная мембрана еще прозрачная (обычно такой птеригиум очень медленно растет).
• Вторая степень – эписклеральные сосуды просматриваются не на всем протяжении, т.к. птеригиум становится менее прозрачным (для этой стадии характерна средняя скорость прогрессии).
• Третья степень – сосуды не визуализируются, соединительнотканная мембрана становится толстой и непрозрачной (на этом этапе заболевание отличается высокой активностью).

У одних пациентов появившийся птеригиум может практически не расти (стационарная форма), а у других – отличается быстрым увеличением размеров (прогрессирующая форма). На быстрый рост обычно указывают следующие признаки:

• толстая, большая головка, которая выступает над поверхностью роговицы;
• сеть извитых сосудов, проходящих в крыловидной мембране.

Обычно заболевание начинается с небольшого помутнения роговицы. Этот участок имеет сероватый оттенок и локализуется со стороны внутреннего угла глаза ближе к радужке. Постепенно соединительнотканная мембрана врастает в толщу роговицы и может достигать зрачка.

В зависимости от степени прогрессирования выделяют 3 стадии:

• Первая стадия – распространение в толщу роговичной оболочки на глубину до 2 мм, зрительные симптомы отсутствуют. У людей, которые носят контактные линзы, могут отмечаться симптомы раздражения, т.к. птеригиальная головка подвергается трению.
• Вторая стадия – роговица поражена на глубину до 4 мм. На этом этапе может появляться астигматизм.
• Третья стадия – в патологический процесс вовлекается оптическая зона роговицы, что приводит к значительному нарушению зрительной функции.

Заболевание птеригиум может проявляться следующими симптомами:

• снижение остроты зрения;
• размытость контуров рассматриваемых предметов;
• преломление изображений;
• сужение полей зрения и ограниченность обзора;
• слезотечение (распространение мембраны на слезоотводящий тракт);
• двоение рассматриваемых предметов;
• визуально определяемая мембрана на глазу, которая нарушает эстетику лица и приводит к формированию психологических комплексов у человека.

Факторами риска, которые повышают вероятность образования птеригиума, являются:

• повышенный уровень ультрафиолетового облучения;
• длительное пребывание в инфракрасном световом потоке;
• работа на открытом воздухе более 4-5 часов днем;
• нахождение в условиях высокой запыленности;
• увлечение охотой и рыболовством;
• работа ландшафтным дизайнером;
• сельскохозяйственная деятельность;
• работа в строительной сфере.

В последнее время обсуждается также роль папилломавирусной инфекции. Однако все больше ученых считают, что она выступает в роли провоцирующего фактора, инициируя развитие ранее запущенных аутоиммунных процессов.

Диагноз птеригиума устанавливает офтальмолог. В программу обследования пациента могут входить следующие методы:

• визометрия – определение остроты зрения;
• периметрия – определение полей зрения для правого и левого глаза;
• рефрактометрия – исследование преломляющей способности глазных яблок;
• офтальмомикроскопия с использованием щелевой лампы и детальной оценкой роговицы, конъюнктивы, склеры и патологической мембраны (особое внимание офтальмолог обращает на характер кровоснабжения эписклеры и птеригиума, т.к. это позволяет определить степень заболевания и составить ориентировочный прогноз прогрессирования).

Основу лечения птеригиума составляет микрохирургическое иссечение. Консервативные мероприятия используются как дополнение, помогая повысить эффективность операции и снизить риск рецидива.

Консервативное лечение

Консервативная терапия обычно дополняет хирургическое лечение. Она направлена на блокирование аутоиммунных реакций, поддерживающих прогрессирование заболевания.

• Для предупреждения повторного образования соединительнотканной мембраны в подконъюнктивальное пространство могут вводиться кортикостероидные препараты пролонгированного действия. Они оказывают противовоспалительный эффект и предупреждают патологическую активность фибробластов.
• В последнее время в офтальмологии широко применяются моноклональные антитела, которые являются ингибиторами сосудистого фактора роста. Препарат может вводиться в подконъюнктивальное пространство, в толщу птеригиума или в строму роговицы. Связывание фактора роста предупреждает разрастание сосудов. В условиях дефицита питания прогрессирование заболевания существенно замедляется. Внутриглазные инъекции моноклональных антител могут использоваться в рамках предоперационной подготовки, т.к. позволяют создать благоприятные условия для хирургического лечения птеригиума. Введение этого препарата в послеоперационном периоде позволяет в разы уменьшить риск рецидива.

Хирургическое лечение

Разработаны разные варианты хирургического лечения птеригиума. Основными операциями являются следующие виды:

• иссечение соединительнотканной мембраны и последующее ушивание образованной раны;
• пластика роговицы с замещением дефекта местными тканями;
• пересадка донорской амниотической мембраны;
• закрытие дефекта собственной слизистой, взятой из ротовой полости.

Хирургическое удаление птеригиума на глазах не всегда приводит к полному излечению. При этом заболевании могут быть рецидивы, причем их частота тем выше, чем более значительной оказалась степень птеригиума. Поэтому так важно вовремя обращаться за медицинской помощью. Офтальмолог оценит клиническую ситуацию и подберет оптимальный вариант операции, которая позволит не только улучшить зрение, но и исправит косметический дефект глаза. Одновременно решается вопрос о необходимости консервативной противорецидивной терапии.

Специфических мер профилактики заболевания не разработано. Для снижения вероятности образования соединительнотканных мембран в глазу рекомендуется:

• защищать орган зрения от прямых солнечных лучей – носить солнцезащитные очки, которые хорошо задерживают ультрафиолет, надевать на голову кепку или шляпу с большими полями;
• работать на задымленных, запыленных и травмоопасных производствах в защитных очках, в конце работы промывать глаза чистой проточной водой;
• прикасаться к глазам только чистыми руками, предварительно помытыми с мылом.

После операции на глаза до полного заживления тканей рекомендуется придерживаться следующих правил:

• носить темные солнцезащитные очки и закрывать глаза от ультрафиолета головным убором;
• не посещать сауну, баню, бассейн и открытые водоемы;
• ограничить подъем тяжестей;
• не наносить макияж на глаза;
• закапывать в конъюнктивальную полость противомикробные препараты, которые снижают риск инфекционно-воспалительных осложнений (эти лекарства назначает офтальмолог).

Для отслеживания особенностей послеоперационного периода врач назначает контрольные осмотры. При необходимости проводится коррекция лечения и решается вопрос о необходимости введения лекарственных препаратов, обладающих супрессивной активностью.

Вопросы и ответы