Преэклампсия

На сегодня преэклампсия у беременных рассматривается как результат недостаточной инвазии синцитиотрофобластических ворсин в спиральные артерии матки. Вне беременности эти сосуды имеют мощную мышечную оболочку, которая спазмируется для остановки кровотечения, в частности менструального. Однако после имплантации плодного яйца мышечные клетки должны постепенно заместиться фибриноидом. Такая морфофункциональная перестройка будет способствовать гладкому течению беременности.

У беременных с преэклампсией спиральные сосуды матки частично сохраняют мышечную оболочку. Поэтому в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов (стресс, соматические заболевания и т.д.) могут спазмироваться. Локальная ишемия запускает каскад системных реакций, которые сопровождаются появлением клинических признаков прэклампсии:

• образование вазоконстрикторов приводит к повышению артериального давления;
• поражение сосудов почечных клубочков приводит к увеличению размера пор, через которые, как сквозь сито, «ускользают» белковые молекулы;
• усиленная транссудация плазмы через сосудистую стенку приводит к отекам, которые вначале локализуются на нижних конечностях, затем постепенно поднимаются вверх и могут стать генерализованными.

Понятие легкой преэклампсии из классификации упразднено. С клинической точки зрения, в акушерстве принято выделять преэклампсию умеренного и тяжелого течения. Такая градация определяет разные подходы к лечению.

• Умеренная преэклампсия – это подъем систолического давления в пределах 140-160 мм рт.ст. и/или диастолического в пределах 90-110 мм рт.ст. в сочетании с немассивной протеинурией, которая не превышает 5 г в сутки. При таком течении заболевания возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.
• Тяжелая преэклампсия – это подъем давления выше 160 и/или 110 мм рт.ст. соответственно, при этом потери белка с мочой в сутки превышают 5 граммов. Нарушение функции одного из жизненно важных органов или развитие синдрома задержки плода независимо от уровня протеинурии и величины подъема давления также говорит о тяжелом течении заболевания. Этот вариант преэклампсии является показанием для срочного родоразрешения, т.к. только окончание процесса гестации может прервать запущенные в организме патологические реакции. Пролонгирование беременности чревато развитием тяжелых осложнений как в материнском, так и в плодовом организме.

По времени развития преэклампсия делится на 2 вида:

• Ранняя – симптомы появляются до 34 недель гестации.
• Поздняя – клинико-лабораторные признаки выявляются после 34 недель.

Чем раньше развивается это заболевание, тем серьезнее прогноз.

Классическая клиническая триада преэклампсии – это:

• артериальная гипертензия – для верификации этого признака рекомендуется измерять давление не менее 2 раз с соблюдением базовых правил;
• протеинурия – суточные потери белковых молекул с мочой более 0,3 граммов;
• отеки, при этом незначительная отечность стоп и голеней, которая появляется к вечеру и проходит утром, не считается патологией.

Субъективные симптомы преэклампсии в начале развития патологии, как правило, отсутствуют. Поэтому всем беременным проводится скрининговое измерение артериального давления при каждом посещении женской консультации. Каждый визит к акушеру-гинекологу женщина также сдает общий анализ мочи. Обнаружение в разовой порции мочи белка более 0,3 г/л является показанием для дополнительного обследования и проведения анализа «Суточная протеинурия».

Признаками, которые могут указывать на тяжелое течение преэклампсии, могут быть следующие симптомы:

• головная боль и нарушение зрения («пелена» перед глазами, затуманенность, «мелькание мушек»);
• тошнота и рвота;
• боли в подложечной области;
• боли в правой подреберной зоне;
• уменьшение выделения мочи (менее 0,5 л за сутки);
• распространенные по телу отеки, особенно быстро появившиеся;
• одышка;
• сонливость;
• трудности при дыхании носом;
• сухой кашель.

Тяжелая преэклампсия в любой момент, особенно при отсутствии лечения, может перейти в эклампсию – серию судорожных сокращений мышц всего тела. Опасность эклампсии в том, что спазм мышц гортани блокирует поступление кислорода. На фоне развивающейся гипоксии может пострадать любой жизненно важный орган.

Причины этого акушерского осложнения до настоящего времени точно не известны. В роли предрасполагающих факторов могут выступать:

• хронические заболевания почек;
• артериальная гипертензия, существовавшая до зачатия;
• другие заболевания сосудов;
• патологии сердца;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• возраст беременной (риски повышены у девушек до 18 лет и женщин старше 35 лет);
• отягощенная наследственность по преэклампсии в роду;
• вынашивание 2 и более плодов;
• антифосфолипидный синдром;
• наследственные коагулопатии.

Пациенткам с подозрением на преэклампсию проводится расширенное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. В программу диагностики обычно входят следующие тесты:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• оценка свертывающей системы (коагулограмма);
• электрокардиография;
• ультразвуковое сканирование плода, маточно-плацентарного комплекса;
• допплерометрия – ультразвуковая оценка кровотока в системе мать-плацента-плод;
• консультация окулиста и осмотр глазного дна (офтальмоскопия).

Лечение преэклампсии складывается из медикаментозных и немедикаментозных методов. При тяжелом течении заболевания или ухудшении состояния беременной требуется срочное родоразрешение.

Консервативное лечение

Всем женщинам с повышением артериального давления рекомендуется ограничить употребление острой и соленой еды.

Основу терапии преэклампсии составляет медикаментозное снижение артериального давления. Используются препараты, разрешенные во время беременности (метилдопа, нифедипин).

Тяжелая преэклампсия представляет непосредственную угрозу жизни женщины, т.к. может перейти в эклампсию. Для снижения этого риска в программу лечения, помимо гипотензивной терапии, добавляется сульфат магния. Этот препарат снижает уровень судорожной готовности головного мозга. Магния сульфат вводится внутривенно капельно медленно (как правило, с помощью инфузомата). При удовлетворительном состоянии беременной достаточно однократного введения (длительность магнезиальной терапии не превышает 5-7 дней).

Хирургическое лечение

Срок родоразрешения определяется тяжестью течения преэклампсии, сроком беременности, состоянием плода и беременной. Если позволяет клиническая ситуация, то беременность продолжают минимум до 37 полных недель. За это время происходит созревание органов и систем плода. Если на фоне тяжелой преэклампсии появляются тревожные симптомы, которые могут указывать на возможные судороги, то ставится вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

При умеренной преэклампсии и готовых родовых путях, в т.ч. после медикаментозной подготовки, роды ведутся вагинальным способом. В родах применяется эпидуральная аналгезия, которая помимо обезболивания обладает также дополнительным гипотензивным эффектом.

Для уменьшения вероятностных рисков рекомендуется:

• беременным из группы риска показан аспирин в низкой дозировке, начиная со второго триместра;
• исключение ночной работы;
• рациональное чередование отдыха и труда;
• полноценный 8-часовой сон ночью;
• обеспечение достаточное поступления кальция в организм (молочные продукты или витаминно-минеральные комплексы).

После родоразрешения рекомендована ранняя активация и раннее прикладывание ребенка к груди, начиная с первых суток. В послеродовом периоде следует продолжить гипотензивную терапию. Через 1,5-2 месяца показана консультация терапевта для дополнительного обследования и решения вопроса об окончательном диагнозе. Если артериальное давление сохраняется на повышенном уровне, то устанавливается диагноз хронической артериальной гипертензии и корректируется лечение.

Вопросы и ответы