Ретрохориальная гематома

Хорион – это структура, которая обеспечивает питание эмбриона/плода. В первом триместре хориальная ткань претерпевает существенную трансформацию и превращается в плаценту.

Примерно у 5% беременных может случиться отслойка хориальной ткани. В свою очередь, это предрасполагает к нарушению маточно-плацентарного комплекса. С одной стороны, такие осложнения связаны с механическими факторами, а с другой – с запуском иммунного воспаления в ответ на излившуюся кровь. В последующем дисбаланс в развитии маточно-плацентарного комплекса может повышать частоту преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста и даже внутриутробной гибели плода. Успешное лечение ретрохориальной гематомы в первом триместре позволяет нивелировать эти риски и создать условия для благополучного течения беременности.

Частичная отслойка хориальной ткани от децидуально измененной слизистой оболочки матки сопровождается кровоизлиянием. Выделившаяся кровь может скапливаться в разных местах. Поэтому выделяют 3 типа акушерских гематом:

• ретрохориальные – кровь находится в пространстве между хорионом и маточной стенкой;
• субамниотические – кровь стекает в пространство между плодными оболочками и маточной стенкой;
• краевые – кровь скапливается у края хориона.

С морфологической точки зрения, гематомы классифицируют на 3 стадии:

• свежая – только что излившаяся кровь располагается в маточно-хориальном пространстве, при этом эритроциты еще не проникают в эндометрий;
• промежуточная – эритроциты достигли слизистой оболочки матки, при этом начали формироваться нити фибрина, что свидетельствует о начале свертывания крови;
• старая – эритроциты начинают разрушаться, нити фибрина уплотняются, кровяной сгусток постепенно организуется, при этом слизистая оболочка матки в зоне гематомы погибает (некротизируется).

Ретрохориальная гематома при беременности на ранних сроках может быть случайной находкой при проведении УЗИ (бессимптомные формы). Однако зачастую клинические проявления присутствуют и сами являются показанием для выполнения ультразвукового сканирования. Основными симптомами считаются:

• боли в нижних отделах живота, связанные с повышением маточного тонуса;
• кровянистые выделения из половых путей, если излившаяся кровь находит выход наружу (встречается при краевой форме отслойки).

УЗИ позволяет не только определить размер гематомы, но и оценить сердечный ритм эмбриона/плода. С помощью ультразвука удается визуализировать желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. При малых размерах желтого тела можно заподозрить абсолютную прогестероновую недостаточность, которая возможно явилась причиной угрозы прерывания беременности.

Причины образования ретрохориальной гематомы можно условно разделить на 2 категории – первичные и вторичные.

• Первичные причины могут быть связаны с хроническим воспалением эндометрия, эндокринными нарушениями, иммунным дисбалансом, близкородственными браками по системе HLA, патологиями гемокоагуляции, антифосфолипидным синдромом и другими факторами. Эти обстоятельства могут приводить к неполноценной связи плодного яйца со стенкой матки. На определенном этапе такая ситуация повышает риски отслоения хориальной ткани с образованием гематомы.
• Прерывание беременности, особенно на сроках до 7-8 недель, может быть обусловлено аномальным хромосомным набором плода. Нездоровый кариотип может повышать сократительную активность матки, в результате чего развивается вторичная отслойка части хориальной ткани.

Основной метод диагностики ретрохориальной гематомы – ультразвуковое сканирование с допплерометрией. Врач обнаруживает анэхогенные (темные) участки, которые имеют серповидную форму. Специалист определяет размер (объем) гематомы, что важно для прогностической оценки, а также для динамического наблюдения за ее состоянием. Контрольное УЗИ проводят через несколько дней. Если динамика положительная, гематома должна уменьшаться в размерах, становиться более светлой, что свидетельствует о начале процесса организации.

В программу обследования пациенток с ретрохориальной гематомой могут входить также лабораторные исследования. В первую очередь анализы направлены на оценку свертывающей активности крови, а во вторую – на выявление возможных причин (антифосфолипидного синдрома, гипотиреоза, наследственных дефектов гемостаза и т.д.).

Лечение диагностированной ретрохориальной гематомы предполагает назначение лекарственной терапии.

Консервативное лечение

При продолжающемся кровотечении (явном или скрытом) акушер-гинеколог назначает кровоостанавливающие средства современного поколения. В программу комплексного лечения обязательно входят препараты натурального прогестерона. Эти средства помогают нормализовать маточный тонус, оказывают противовоспалительное действие и положительно влияют на процесс дальнейшего развития плаценты.

Гормональная поддержка беременности обычно продолжается до 20-недельного срока. Важно, что прогестероновые препараты нельзя резко отменять. В первые дни, как только выявлена ретрохориальная гематома, обычно назначается достаточно высокая доза (4 таблетки и более). После того, как удалось добиться значимого терапевтического эффекта, дозу уменьшают постепенно. Врач расскажет, как это правильно сделать и перейти на поддерживающий режим. Резкая отмена гормональной поддержки может привести к выраженному прогестероновому дефициту из-за того, что организм не успевает «переключиться» на синтез своего (эндогенного) гормона. А это чревато риском прерывания беременности.

Хирургическое лечение

Крайне редко ретрохориальная гематома может стать причиной обильного маточного кровотечения, которое не удается остановить консервативными мероприятиями. Как правило, в такой ситуации эмбрион/плод погибает. Для спасения жизни женщины может проводиться инструментальное опорожнение матки.

Снизить вероятность образования ретрохориальной (ретроплацентарной гематомы) помогает предгравидарная подготовка, которая должна начинаться минимум за 3 месяца до планируемого зачатия. С одной стороны, это позволит насытить женский организм полезными нутриентами (фолиевая кислота, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, железо и др.), необходимыми для гармоничного развития системы мать-плацента-плод. С другой стороны, предгравидарная подготовка позволяет выявить скрыто протекающие заболевания и инфекции, провести необходимое лечение и разработать индивидуальную программу ведения беременности.

После окончания основного курса лечения, направленного на остановку кровотечения, беременная продолжает поддерживающую терапию. Такой двухэтапный подход позволяет создать благоприятные условия для развития плаценты и уменьшить риски возможных акушерских последствий.

Вопросы и ответы