Вальгусная деформация большого пальца стопы (Hallux valgus)

Хальгус вальгус встречается примерно с частотой 1% в общей популяции людей. Женщины подвержены этой деформации в 2-4 раза чаще мужчин. Чем старше становится человек, тем выше распространенность вальгусного искривления стопы.

Основным проявлением вальгусной деформации является наличие «шишки» у внутреннего края стопы ближе к основанию первого пальца. Это образование по прошествии времени трансформируется в «косточку». На этом этапе у пациента обычно появляются болевые ощущения. Значительно отклоненный первый палец стопы создает большие трудности при подборе обуви.

Визуализирующая диагностика вальгусной деформации осуществляется на основании рентгенографического обследования. В сложных случаях проводится КТ и МРТ. Лабораторные анализы в некоторых ситуациях могут помочь установить причину заболевания.

В зависимости от выраженности субъективных и объективных проявлений врач составляет персонифицированную программу лечения. Она может носить консервативный характер или предполагать необходимость выполнения хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде важно пройти комплексную реабилитацию, которая позволит восстановить анатомо-функциональное состояние стопы.

Согласно классификации, выделяют следующие стадии Hallux valgus, которые рассчитываются на основании угла смещения большого пальца (в норме этот угол не превышает 15°):

• Первая стадия – угол колеблется в пределах 15-25°.
• Вторая стадия – угол увеличивается до 40°.
• Третья стадия – угол колеблется в пределах 40-50°.
• Четвертая стадия – размеры угла превышают более 50°.

В упрощенном варианте течение вальгусной деформации может быть представлено в виде 2 стадий:

• стадия «мягкого» образования, когда в области первого плюсне-фалангового сочленения образуется «шишка» умеренной плотности;
• стадия «плотного» образования, которая соответствует формированию «косточки».

Что означает Hallux valgus? Основной симптом этого состояния – так называемая «косточка». Это выпуклость по внутреннему краю стопы, которая образуется вследствие отклонения первого пальца кнаружи в область плюсне-фалангового сустава. Подобное состояние доставляет человеку определенный дискомфорт при выборе обуви, особенно модельной, удерживающей форму.

Вальгусная деформация первого пальца стопы часто сопровождается появлением неприятных и болезненных ощущений. Боли усиливаются при длительной ходьбе и выполнении физических упражнений.

Из-за нарушения анатомии стопы появляются «натоптыши» - зоны повышенного кожного ороговения в местах, подверженных постоянному механическому сдавлению (гиперкератоз).

Выделяют следующие причины Hallux valgus:

• отягощенная наследственность;
• нестабильность суставов стопы, которая может быть следствием врожденных деформаций, дисплазии соединительной ткани, приобретенных отклонений в строении после травм и заболеваний;
• воспалительный процесс в области подвижных костных сочленений стопы (результат подагры, ревматоидного артрита или псориатического поражения);
• посттравматические изменения (после переломов, растяжения связок или повреждения суставов);
• генетические заболевания, сопровождающиеся повреждением соединительной ткани (синдром Марфана и другие);
• патологии нейромышечного комплекса (рассеянный склероз, церебральный паралич);
• особенности расположения большеберцовой кости, когда она отклонена наружу;
• Х- или О-образное искривление коленей;
• измененное положение бедренной кости по отношению к костной основе таза.

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика вальгусной деформации начинается с объективного осмотра стопы. Ортопед обращает внимание на состояние первого плюсне-фалангового сустава, наличие ассоциированных деформаций, выраженность подошвенного гиперкератоза и другие признаки.

Объективная диагностика степеней Hallux valgus проводится на основании данных рентгенологического обследования. Рентгенсканирование выполняется в 2 проекциях в спокойном состоянии и с нагрузкой. Обследованию подлежат обе стопы – и правая, и левая.

Врач оценивает ряд параметров:

• положение первой кости плюсны;
• направление хода первого пальца;
• взаимоотношение суставных концов первого плюснефалангового сочленения;
• состояние хрящевых пластин (для раннего выявления деформирующего артроза);
• топографо-анатомическое состояние остальных костей стопы;
• высота сводов стопы.

Рентгенографических данных обычно достаточно для установления диагноза. Однако если подозревается, что вальгусная деформация развилась вследствие метаболических или воспалительных процессов, врач назначает лабораторные анализы. Так, при подозрении на подагру определяется уровень мочевой кислоты в крови; если предполагается ревматоидный артрит, то проводится комплексная лабораторная оценка ревмопроб и т.д.

Тем пациентам, которым планируется хирургическое вмешательство, показано детальное изучение анатомии стопы. Поэтому на предоперационном этапе может проводиться компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лечение вальгус хальгус определяется выраженностью деформации и интенсивностью болевого синдрома. В зависимости от поставленных целей может проводиться консервативная терапия или хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативная терапия наиболее предпочтительна в следующих ситуациях:

• легкий или умеренно выраженный болевой синдром;
• начальные стадии Hallux valgus, когда деформация выражена незначительно;
• наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Основными методами консервативной терапии являются:

• подбор ортопедической обуви, которая будет создавать оптимальную опору для стопы и уменьшит давление на «проблемные» участки (этим требованиям отвечает мягкая обувь с широким основанием на невысоком каблуке);
• ношение индивидуально-изготовленных поддерживающих стелек;
• регулярное проведение физиотерапевтических процедур, массажа;
• выполнение упражнений лечебной гимнастики;
• обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных средств или локальных блокад с анестетиками (проводит травматолог-ортопед).

Основными показаниями для хирургического вмешательства при вальгусной деформации являются:

• интенсивный болевой синдром;
• выраженная деформация в области плюсне-фалангового сочленения;
• ограничение качества жизни, обусловленное наличием Hallux valgus, в т.ч. профессиональной деятельности;
• невозможность носить желаемую обувь.

Вместе с тем, хирургическое вмешательство может быть проведено не во всех случаях. Противопоказаниями к операции являются острые инфекции, обострение хронического процесса, плохо коррегированные заболевания внутренних органов.

Хирургическое вмешательство в «СМ-Клиника» выполняется под адекватным обезболиванием. Возможны следующие варианты анестезии с учетом пожеланий пациента:

• локальная, когда анестезирующий раствор вводится непосредственно в зону предстоящего оперирования;
• проводниковая, когда обезболивающее средство вводится в бедренную или поясничную область и тем самым блокирует чувствительную иннервацию стопы по ходу нервных волокон;
• общая, когда с помощью комплекса препаратов выключается сознание и блокируется болевая чувствительность.

С учетом особенностей клинической ситуации и механизма формирования вальгусной деформации в «СМ-Клиника» возможны следующие варианты хирургического вмешательства:

• хейлотомия – иссечение выступающего фрагмента первой плюсневой кости (метод носит симптоматический характер, возможны рецидивы заболевания);
• остеотомия – рассечение костей и воссоздание нового анатомического соединения;
• артродез – хирургическое обеспечение неподвижности в первом плюсне-фаланговом суставе (проводится в тяжелой стадии заболевания, когда из-за выраженной деформации невозможно восстановить подвижность сочленения);
• протезирование большого пальца стопы с использованием имплантанта первого плюсне-фалангового сустава – полная замена сустава проводится при его тотальном повреждении;
• реконструктивно-пластические операции сухожилий и мягких тканей – как правило, входят в комплекс вмешательств на костях, позволяя воссоздать правильный укрепляющий каркас.

Профилактика вальгусной деформации стопы заключается в ношении правильно подобранной по размеру ноги обуви, своевременном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, нормализации массы тела (в случае ее значимого избытка), использовании ортопедических стелек, которые равномерно распределяют нагрузку на стопу.

Реабилитация хальгус вальгус после хирургического вмешательства включает в себя проведение курса физиопроцедур, лечебного массажа и оздоровительной гимнастики. В раннем послеоперационном периоде врач назначает профилактический курс антибиотиков и регулярные антисептические обработки раны.

Эффективность восстановительного лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом и точно соблюдать его рекомендации. В зависимости от типа хирургического вмешательства травматолог может назначить обеспечение неподвижности стопы с помощью гипса или ортеза. Для разгрузки переднего отдела стопы рекомендуется носить специальную обувь.

Длительность иммобилизации обычно составляет 1-2 месяца. Несмотря на это, спустя несколько суток после хирургического вмешательства начинается лечебная физкультура, направленная на восстановление нейромышечного компартмента. Сначала пациент выполняет пассивные, а затем активные движения под контролем специалиста по лечебной физкультуре. Движения затрагивают суставы стопы и пальцев.

Вопрос-ответ