Энофтальм

Энофтальм чаще всего носит посттравматический характер. Западение также может быть связано с неврологическими причинами, например, в рамках синдрома Горнера, когда помимо энофтальма встречается опущение верхнего века и сужение зрачкового отверстия (классическая триада Горнера). Крайне редко энофтальм является врожденным состоянием, которое наблюдается при микрофтальмии (малых размерах глазного яблока).

При повреждении костной основы орбиты нередко наблюдатея энофтальм (в некоторых случаях – экзофтальм, или выпячивание глазного яблока). Определяется также кровоподтек в области век, потеря чувствительной иннервации на щеке, ограничение подвижности глазного яблока кверху, двоение зрительных образов. Состояние легко диагностируется при визуальном осмотре. Однако для планирования хирургической коррекции требуется точное определение степени выраженности энофтальма.

Для оценки положения глазных яблок в аксиальной плоскости проводится экзофтальмометрия прибором Гертеля. При травматическом повреждении орбиты это исследование не всегда позволяет получать объективные данные. Поэтому в настоящее время «золотым» стандартом диагностики является компьютерная томография. Для выявления энофтальма томограммы подвергаются автоматизированному анализу с использованием специальных программ. Трехмерная реконструкция позволяет провести расчет недостающего объема ретробульбарного пространства.

Лечение энофтальма травматического генеза заключается в хирургическом восстановлении стенок глазницы. Для достижения наилучшего результата может проводиться инъекционное заполнение содержимого глазницы, окружающего глазное яблоко. Для этого используется гиалуроновая кислота, собственный жир или аллотрансплантаты.

Выделяют 3 степени выстояния передних отделов глазных яблок по отношению друг к другу:

• легкая – разница выстояния составляет не более 2 мм;
• средняя – разница равняется 3-4 мм;
• тяжелая – разница выстояния более 5 мм.

Различают три варианта энофтальма:

• ранний – развивается вскоре после получения травмы;
• поздний – сопровождает отдаленные последствия травмы или неврологических нарушений;
• кажущийся, когда разница в выстоянии передних отделов глаза обусловлена уменьшением размеров глазного яблока, а не его западением.

Симптомы энофтальма травматического происхождения – это:

• двоение при рассматривании предметов;
• ограничение подвижности глазного яблока;
• опущение верхнего века;
• невозможность полного смыкания век;
• заворачивание нижнего века.

Характерными признаками полного синдрома Горнера помимо энофтальма являются:

• суженный зрачок, который плохо адаптируется к перепадам интенсивности освещения;
• разное окрашивание радужки (этот признак встречается у тех пациентов, у которых синдром Горнера развивается сразу после рождения);
• сужение глазной щели за счет опускания верхнего века;
• уменьшение потоотделения на стороне поражения, одновременно также уменьшается продукция слезной жидкости (этот симптом непостоянный, может иногда отсутствовать).

Причины энофтальма могут быть разделены на 2 категории:

• уменьшение объема глазного яблока и тканей ретробульбарной области на фоне атрофических процессов;
• увеличение объема орбитальной полости вследствие переломов. 

Нижняя и внутренняя стенка глазницы отличаются особой хрупкостью, поэтому легко повреждаются при травмах лица. Посттравматический энофтальм чаще всего появляется отсроченно, когда рассасывается очаг кровоизлияния и купируется травматический отек. 

Развитие посттравматического энофтальма обусловлено следующими механизмами:

• изменение конфигурации орбиты и увеличение ее объема;
• смещение жирового тела орбиты в гайморову пазуху;
• разрастание соединительной ткани в структуре жирового орбитального тела (этот процесс активируется через некоторое время после получения травмы).

Энофтальм в рамках синдрома Горнера развивается при повреждении нейронов вегетативной нервной системы, которые делятся на 3 порядка.

1. Повреждение центрального нейрона могут вызвать следующие факторы:

• сахарный диабет и связанная с ним нейропатия;
• сирингомиелия – внутриутробное нарушение, при котором в сером веществе шейного отдела спинного мозга образуются кистозные полости;
• новообразования спинного мозга на уровне шейного отдела;
• демиелинизирующие или сосудистые нарушения в области ствола головного мозга.

1. Поражение преганглионарного нейрона, обусловленное следующими болезнями:

• рак верхушечной части легкого;
• локальное расширение сонной артерии;
• травматические повреждения шеи.

1. Причинами нарушения в работе постгангионарного нейрона могут быть следующие патологии:

• опухоли в области носоротоглотки;
• воспаление среднего уха;
• опухоли в области кавернозного синуса и т.д.

Могут встречаться редкие случаи изолированного врожденного энофтальма, которые связаны с недоразвитием глазного яблока на внутриутробном этапе.

Согласно представлениям современной офтальмологии, определять степень выстояния глазных яблок из глазницы является нерациональным, т.к. на величину этого показателя влияют различные физиологические факторы (расовая принадлежность, особенности генетики и т.д.). В настоящее время клинические рекомендации советуют проводить определение разницы между выстоянием передних центров правого и левого глазных яблок, если речь идет об одностороннем энофтальме, или измерять дистанцию выстояния между глазными яблоками через определенные промежутки времени, если это касается двустороннего энофтальма. Если разница составляет более 2-3 мм, это расценивается как клинически значимый энофтальм, а более 5 мм – как обезображивающий лицо.

Для выявления энофтальма традиционно проводилась экзофтальмометрия Гертеля. Однако если имеется травматическое повреждение скуловой кости, технически выполнить объективное обследование относительно латерального края орбиты не представляется возможным. Поэтому для диагностики энофтальма травматического генеза рекомендуется проводить компьютерную томографию, дополненную трехмерной реконструкцией.

Помимо выявления самого факта энофтальма пациенту проводится расширенное офтальмологическое обследование, которое направлено на оценку функциональных возможностей зрительного анализатора. Программа диагностики может включать в себя следующие обследования:

• визометрия – определение остроты зрения;
• периметрия – измерение ширины зрительных полей;
• тонометрия – оценка давления внутриглазных сред;
• ультразвуковое сканирование глазного яблока;
• оптическая когерентная томография и т.д.

Обследование пациентов с энофтальмом предполагает проведение консультации не только окулиста, но и невролога.

Лечение энофтальма основано на тщательной коррекции основного патологического процесса. Если проведение этиотропной терапии невозможно, то проводится симптоматическая терапия, в частности восполнение ретробульбарного объема гиалуроновой кислотой, собственной жировой тканью и т.п.

Консервативное лечение

Консервативная терапия энофтальма может проводиться только в рамках комплексного лечения. Она направлена на прерывание патологической цепочки сосудистых и нейровегетативных нарушений.

Хирургическое лечение

Операция при энофтальме травматического происхождения направлена на воссоздание анатомического строения костных стенок орбитальной зоны, что приводит к возвращению глазного яблока в нормальное положение. Наиболее рациональным считается выполнение хирургического вмешательства в ближайшие сроки после травмирования, т.к. спустя 2 недели и более точное сопоставление костных фрагментов может быть затруднено из-за образования соединительнотканных тяжей и частичного разрушения краев костного дефекта. Однако в некоторых случаях лечение может быть проведено и позже, т.к. посттравматический энофтальм развивается только через некоторое время после нарушения анатомии орбиты.

Для реконструктивных операций применяются либо собственные фрагменты костной ткани, либо аллоимплантаты из биологически совместимых тканей (полиэтиленовые, титановые пластины и т.п.). Однако глазница имеет сложное строение и идеально воссоздать анатомию стандартными протезами очень сложно. Поэтому в настоящее время широко применяются трансплантаты, изготовленные на заказ под индивидуальные характеристики клинического случая. Для этого используется программное проектирование и автоматизированное производство (принтинг, лазерное спекание, наплавление и т.д.).

Стоит учитывать, что в прогрессирование посттравматического энофтальма большую роль играет гибель адипоцитов жирового корпуса орбиты и разрастание в этой области соединительной ткани. Поэтому для воссоздания объема мягких тканей одномоментно с пластической реконструкцией или на следующем этапе в ретробульбарную область имплантируется собственная жировая ткань (жир из щечной области, фрагменты подкожно-жировой клетчатки, аспират из жировых клеток) или проводятся ретробульбарные инъекции гиалуроновой кислоты высокой молекулярной массы, которая тянет на себя молекулы воды. Эти малоинвазивные манипуляции способствуют тому, что глазное яблоко «выталкивается» наружу.

Снизить вероятность посттравматического энофтальма позволяет соблюдение правил защиты при работе на травмоопасном производстве. Неврологический энофтальм можно предупредить своевременным лечением фоновой патологии, затрагивающей симпатический тракт.

После пластической операции в области глазницы пациенту рекомендуют придерживаться следующих правил:

• не поднимать тяжести и не посещать фитнес-центр;
• регулярно менять повязку в области глаза;
• не посещать баню, сауну и бассейн;
• не мочить глаз;
• заменить прием ванны гигиеническим душем.

Для контроля за течением послеоперационного периода следует регулярно приходить к офтальмологу на осмотр. Ограничения снимаются после восстановления тканей глазницы.

Вопросы и ответы