Илеопсоит

Подвздошно-поясничная мышца располагается в пространстве позади брюшины (внебрюшинная локализация) и состоит из двух мышц, подвздошной и большой поясничной. Снаружи этот орган покрыт фасцией, которая также вовлекается в воспалительный процесс. M. iliopsoas имеет богатое лимфатическое и кровеносное снабжение, что может способствовать достаточно быстрому распространению инфекции.

Заболевание вызывается гноеродными бактериями, которые разными путями могут проникнуть в мышцу. В одних случаях речь идет о контактном инфицировании, в других – о прямом бактериальном загрязнении открытой раны, в третьих – о распространении инфекции из близлежащих или отдаленных очагов в организме (патогены могут распространяться по кровеносным или лимфатическим путям).

Заболевание проявляется интенсивными болями в поясничной и крестцовой области, а также в зоне проекции тазобедренного сустава. Для илеопсоита характерен не только локальный, но и системный воспалительный ответ. Поэтому на фоне болевого синдрома отмечается ухудшение общего самочувствия, лихорадка, увеличение активности С-реактивного белка, значительный подъем уровня лейкоцитов. Топическая диагностика предполагает неинвазивную визуализацию зоны поражения. Основными методами, которые позволяют это сделать, считаются компьютерная или магнитно-резонансная томография (причем последняя являются более информативной).

Лечение гнойного илеопсоита проводится только путем срочного хирургического вмешательства. На стадии серозного воспаления допустимо применение консервативного лечения как самостоятельного метода. Консервативная терапия включает в себя антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные препараты, дезинтоксикационные мероприятия и витаминно-минеральную поддержку организма. если на фоне медикаментозной терапии в течение 2-3 суток состояние не улучшается, то консервативная тактика пересматривается в пользу оперативной.

С учетом причины и механизма развития выделяют первичную и вторичную форму.

• Первичные формы – могут быть следствием прямой травмы или же являться следствием распространения патогенов с током крови. В группе первичных илеопсоитов выделяется отдельный вид – это первично абсцедирующее воспаление, которое возникает, как правило, без выясненной причины.
• Вторичные формы – это илеопсоиты, при которых возбудитель проникает лимфогенным или контактным путем из инфекционного очага других рядом расположенных органов.

По характеру воспалительного процесса заболевание классифицируется на 2 варианта:

• Серозное воспаление. Основные патологические изменения разворачиваются на уровне интерстиция – межклеточных пространств между поперечно-полосатыми миоцитами. При своевременно начале противомикробной терапии эти очаги постепенно рассасываются. Иногда интерстициальное воспаление приводит к формированию мелких гнойных скоплений в толще мускула.
• Гнойное воспаление. Оно может быть ограниченным, когда в воспалительный процесс вовлекаются отдельные мышечные сегменты, или распространенным, когда может сформироваться септическая флегмона.

Клиническая диагностика илеопсоита представляет определенные сложности. В первую очередь это связано с глубоким расположением мышцы и ее плохой доступностью для пальпации. К тому же, нередко илеопсоит может маскироваться под другие заболевания в виду близкого расположения к кишечнику, мочевому пузырю, позвоночному столбу, крупным сосудам и нервам.

Воспаление подвздошно-поясничной мышцы приводит к появлению как местных, так и системных проявлений:

• интенсивные болевые ощущения в области ягодиц, тазобедренного сустава и крестцовой зоне;
• рефлекторное сгибание бедра, которое позволяет облегчить состояние, при этом попытка разогнуть ногу доставляет мучительную боль (псоас-симптом);
• значительный подъем температуры тела и озноб;
• учащение сердечного ритма;
• общая слабость и недомогание;
• головные боли и головокружение интоксикационного генеза.

Общеклинический анализ крови подтверждает наличие значимого воспалительного процесса в организме. Так, в разы повышается количество лейкоцитов, ускоряется оседание эритроцитов, появляются молодые лейкоцитарные формы. При илеопсоите увеличена активность С-реактивного белка, отражающего системный ответ организма на инфекцию.

Первичные илеопсоиты нередко возникают у лиц с иммунодефицитными состояниями, другими факторами риска являются сахарный диабет, хронические болезни почек, онкозаболевания, длительный прием кортикостероидов (угнетают иммунитет), а также беременность. Вторичные формы заболевания связаны с тем, что в организме имеется очаг острой или хронической инфекции, откуда патогены с током лимфы достигают подвздошно-поясничной мышцы и приводят к ее воспалению.

Механизм развития воспалительного процесса может быть разным.

• При распространении инфекции с током лимфатической жидкости первыми вовлекаются в воспалительный процесс лимфатические узлы, расположенные в толще подвздошно-поясничной мышцы. В этих лимфоидных структурах развивается гнойное воспаление, которое вовлекает мышечные волокна, приводя к формированию гнойных очагов, склонных к слиянию. Чаще всего лимфогенный путь распространения имеет место в случае инфицированных ран на нижней конечности, в ягодичной, паховой области и нижней трети брюшной стенки. Факторами риска также могут быть фурункулы и карбункулы указанной локализации.
• Травматическое повреждение подвздошно-поясничной мышцы является независимым фактором риска ее гнойного воспаления. Механический удар приводит к повреждению сосудов, проходящих в толще мышцы, что сопровождается формирование гематомы. Последняя может привести к реактивному воспалению и последующему присоединению гноеродной флоры.
• В некоторых случаях гнойный илеопсоит связан с контактным переходом инфекции из рядом расположенных гнойных очагов. Подобная ситуация наблюдается при остеомиелитическом поражении 11-12-й реберной кости, воспалении поясничных позвонков, верхнего отдела подвздошной кости. Стоит также учитывать, что причиной илеопсоита может быть гнойный аппендицит, если отросток располагается забрюшинно. Гнойные затеки в забрюшинное пространство могут наблюдаться при воспалении околопочечной или околокишечной клетчатки, а у женщин – и при воспалении параметрия (мягких тканей, расположенных по сторонам от матки). Перечисленные факторы могут приводить к контактному илеопсоиту.
• Гематогенное распространение инфекции возможно как из ближайших, так и из отдаленных очагов воспалительного процесса в организме.

Детально оценить состояние воспалительного очага в подвздошно-поясничной мышце позволяет магнитно-резонансная томография. На МРТ хорошо визуализируются мягкотканные структуры, в частности мышцы и покрывающие их фасции. Рентгенография мало информативна для оценки состояния мышечной ткани, т.к. рентгеновские лучи беспрепятственно проходят через структуры с низкой плотностью.

Объективными признаками, определяемыми с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, которые указывают на воспалительный процесс в подвздошно-поясничной мышце, являются:

• увеличение ее размеров;
• скопление жидкости в структуре;
• нечеткость контуров;
• наличие затенения, связанного с наличием инфильтрата;
• изменение характера кровотока.

Лечение илеопсоита зависит от стадии патологического процесса. В случае серозного воспаления, когда в мышце отсутствуют гнойники, возможно проведение консервативной терапии. Однако на этой стадии пациент, как правило, не обращается за медицинской помощью. Обычно диагноз устанавливается, когда уже имеется гнойное воспаление. В этой ситуации выход только один – экстренное хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативная терапия показана только на стадии серозного воспаления. Основными направлениями такого лечения являются:

• противомикробное;
• противовоспалительное;
• метаболическое;
• дезинтоксикационное;
• обезболивающее.

Хирургическое лечение

Операция при илеопсоите заключается в широком вскрытии гнойника, его тщательной ревизии и промывании антисептическими средствами. В ране оставляется дренаж, по которому в послеоперационном периоде оттекает раневое содержимое, также по трубке возможно введение антисептиков непосредственно в очаг воспаления. Гнойник вскрывается под общим обезболиванием, при этом доступ формируется внебрюшинно, что позволяет снизить риски перитонита.

Предупредить вероятность развития илеопсоита могут помочь следующие процедуры:

• своевременное лечение очагов хронической инфекции в организме;
• адекватная компенсация фоновых заболеваний, которые могут повышать риски гнойных осложнений (это сахарный диабет, иммунодефициты и т.п.);
• незамедлительное обращение к хирургу или травматологу при появлении признаков нагноения ран на нижних конечностях, а также в случае получения травмы.

На этапе реабилитации проводится мощная антибактериальная и противовоспалительная терапия, направленная на купирование патологического процесса и предупреждение развития осложнений. До появления сочных грануляций рана обрабатывается ежедневно – удаляется гнойное отделяемое и некротические массы, а также локально вводятся антисептики. После обработки рана накрывается стерильной повязкой.

В период реабилитации рекомендуется:

• ограничить физическую активность (но не отказаться от нее);
• обеспечить половой покой;
• гигиенические процедуры выполнять под душем, стараться минимально мочить рану;
• своевременно начать разрабатывать конечность для предупреждения послеоперационных контрактур (процесс восстановления контролирует специалист лечебной физкультуры);
• проводить курсы массажа и физиопроцедур для улучшения функционального состояния мышечных волокон.

Вопросы и ответы