Предлежание плаценты

В последнее время распространенность предлежания плаценты неуклонно возрастает. С одной стороны, это связано с ростом хронической воспалительной болезни матки, а с другой – с травматическим повреждением эндометрия при выскабливаниях и оперативных вмешательствах на матке. Частичное замещение эндометрия соединительной тканью, наблюдаемое при этих ситуациях, приводит к тому, что плодное яйцо не может имплантироваться в «правильном» месте – теле или дне матки. В некоторых случаях причина кроется в миоматозных узлах, нарушающих анатомию матки.

Основные риски плацентарного предлежания связаны с тем, что во втором триместре беременности начинает формироваться нижний сегмент. Это сопровождается частичным отслоением плацентарной ткани и может приводить к кровотечению. В нижнем сегменте волокна имеют преимущественно поперечную ориентацию, поэтому кровотечения порой бывают достаточно обильными (поперечные волокна практически не пережимают кровеносные сосуды).

Выявление предлежания плаценты накладывает отпечаток на ведение беременности и родов. Стоит учитывать, что во втором-третьем триместре начинается процесс миграции плаценты. Он заключается в том, что в связи с ростом плода и формированием нижнего сегмента матка растягивается и плацентарная ткань, изначально локализованная в нижних отделах, постепенно поднимается вверх. Поэтому диагноз предлежания плаценты устанавливается ближе к сроку доношенной беременности.

Если во время беременности предлежание не привело к развитию кровотечения, то какое-либо лечение не проводится. Перед родами в зависимости от степени перекрытия внутреннего зева и готовности шейки матки решается вопрос о методе родоразрешения. Кровотечение, развившееся на фоне предлежания во время беременности, является показанием для проведения гемостатической терапии. Если несмотря на проводимую консервативную терапию, с обильными кровянистыми выделениями так и не удается справиться, то может быть показано кесарево сечение (при этом в расчет берется срок беременности и жизнеспособность плода).

Традиционная классификация предлежания плаценты учитывает степень перекрытия маточного зева плацентарной тканью в родах. Выделяют 4 категории аномального расположения:

• низкое прикрепление, когда плацентарная ткань локализована в нижнем сегменте, но не доходит до маточного зева;
• краевое предлежание, при котором край плацентарной ткани локализуется на уровне внутреннего зева, но не перекрывает его (по УЗИ это уровень 0 мм);
• частичное предлежание, когда часть внутреннего зева свободна от плацентарной ткани, а часть – перекрыта ею;
• полное предлежание, при котором плацентарная ткань полностью перекрывает маточный зев и делает невозможным продвижение плода в родах (это абсолютное показание для кесарева сечения).

У некоторых женщин предлежание плаценты может протекать совершенно бессимптомно и быть случайной находкой при проведении ультразвукового сканирования. Однако возможна и другая клиническая ситуация, когда плацентарное предлежание приводит к появлению кровянистых выделений из влагалища разной интенсивности. Такое кровотечение, в отличие от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, не сопровождается болезненными ощущениями.

При наличии кровянистых выделений из половых путей на любом сроке беременности проводится ультразвуковое сканирование. Метод позволяет визуально оценить состояние плацентарной ткани, выявить возможные гематомы и идентифицировать причину кровотечения, что важно для составления дифференцированной программы лечения.

Итак, основными признаками кровотечения при предлежащей плаценте являются:

• умеренные или обильные кровянистые выделения из половых путей;
• безболезненность;
• нормальный маточный тонус (при отслойке нормально расположенной плацентарной ткани матка находится в состоянии гипертонуса);
• внезапное начало (среди полного благополучия).

На фоне кровотечения может ухудшиться состояние плода. Дефицит кислорода в крови, циркулирующей в маточно-плацентарном и фето-плацентарном комплексе, приводит к изменению двигательной активности плода. В начале она возрастает, а при прогрессировании внутриутробной гипоксии – постепенно уменьшается. При обильном кровотечении и запоздалом оказании акушерской помощи может наступить антенатальная гибель. Гипоксия плода приводит к изменению характера его сердечной деятельности. На начальном этапе она учащается, а затем урежается, может становиться аритмичной.

Периодически повторяющиеся кровотечения на фоне незначительных отслоек предлежащей плаценты нередко сопровождаются развитием анемии у беременной.

Основные причины предлежания плаценты могут быть следующими:

• перенесенные острые или вялотекущие хронические воспалительные процессы слизистой оболочки матки;
• наличие рубца на маточной стенке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии или ушивания перфоративного отверстия;
• внутриматочные вмешательства в анамнезе – диагностические выскабливания, инструментальные аборты (особенно на большом гестационном сроке);
• подслизистая локализация узлов миомы.

В некоторых случаях плацентарное предлежание может быть связано с повышенной протеолитической активностью плодного яйца. В такой ситуации оно минует тело матки и опускается в нижний сегмент, где и имплантируется.

Объективные признаки предлежания плаценты во время беременности определяются с помощью трансвагинального УЗИ. Врач измеряет расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева. Если последний частично перекрыт плацентарной тканью, то указывается в миллиметрах степень перекрытия.

Трансабдоминальное (через живот) ультразвуковое сканирование менее информативно, чем трансвагинальное, особенно при локализации плаценты по задней стенке или на фоне избытка жировой ткани у беременной. Поэтому в подозрительных случаях всегда проводится УЗИ через влагалище. Этот метод обладает высокой диагностической ценностью в сочетании с высокой степенью безопасности, даже при наличии кровянистых выделений.

В программу комплексного обследования беременных с кровотечением на фоне предлежания входят следующие методы:

• общеклинический и биохимический анализ крови;
• коагулограмма – оценка свертывающей активности крови;
• ультразвуковое сканирование плода с допплерографией (если позволяет клиническая ситуация, то есть когда отсутствует обильное кровотечение);
• фонокардиотокография – инструментальная оценка характера сердечной деятельности плода.

Лечение предлежания плаценты при беременности определяется особенностями клинического течения этой акушерской патологии. Если кровотечение отсутствует, и состояние беременной стабильное, то женщину информируют о том, что появление кровянистых выделений из влагалища – это весомый повод для немедленного обращения в акушерский стационар.

Консервативное лечение

Лечение кровотечения, связанного с предлежанием плаценты, начинается с гемостатической терапии. Акушер-гинеколог назначает препараты, которые повышают свертывающую активность крови и способствуют образованию кровяных сгустков. Препараты, расслабляющие матку, категорически противопоказаны, т.к. они могут усилить кровотечение (в условиях расслабления миометрия степень зияния сосудов нижнего сегмента увеличивается). При хронической анемии назначаются препараты железа.

Если консервативные мероприятия не приводят к остановке кровотечения, или ухудшается самочувствие плода, то решается вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения. В этих случаях предлежание становится причиной преждевременных родов, и некоторые дети нуждаются в усиленном наблюдении, особенно при гестационном сроке менее 34 недель.

Хирургическое лечение

Кесарево сечение, проводимое при наличии плацентарного предлежания, может быть плановым и срочным.

• Плановая операция выполняется при полном перекрытии маточного зева плацентарной тканью или при частичном перекрытии в сочетании с неподготовленными родовыми путями в доношенном сроке беременности. Плановая операция обычно проводится в сроке 38-39 недель гестации.
• Срочное кесарево сечение выполняется в интересах матери и плода. Экстренные показания к оперативному родоразрешению связаны с обильным кровотечением, которое не удается остановить гемостатической терапией, или в связи с развитием дистресса плода.

Основными мероприятиями, которые позволят уменьшить риски потенциально возможного предлежания плацентарной ткани, являются:

• надежная защита от незапланированной беременности и отказ от абортов;
• взвешенное решение о необходимости внутриматочных вмешательств (если клиническая ситуация позволяет воздержаться от подобных процедур, то гинекологи подбирают консервативную программу ведения);
• своевременное лечение любых воспалительных процессов половых органов;
• рациональное родоразрешение с уменьшением частоты кесарева сечения (ведение беременности и родов стоит доверять квалифицированных специалистам, которые в ежедневной практике руководствуются последними достижениями в области бережливого акушерства).

После кесарева сечения рекомендуется придерживаться следующих правил:

• наладить грудное вскармливание – прикладывать ребенка к груди по требованию (в большинстве случаев после оперативных родов состояние женщины позволяет это сделать);
• придерживаться принципа ранней активации – в начале пациентка передвигается в пределах палаты, со вторых суток физическая активность расширяется (ранняя активация способствует более быстрому восстановлению женского организма, позволяет предупредить образование спаек и в целом положительно сказывается на самочувствии женщины);
• постепенно расширять пищевой рацион – в первые сутки послеоперационного периода обычно разрешается употребление воды и неконцентрированной жидкой пищи, со вторых суток еда может быть пюреобразной, с третьих-четвертых суток допускается кусочковое питание с последующим переходом на традиционную еду;
• регулярно соблюдать правила личной гигиены – после каждого опорожнения мочевого пузыря рекомендуется подмываться под душем, менять гигиенические прокладки каждые 2-3 часа;
• при невозможности самостоятельно первого стула акушер-гинеколог назначает слабительный препарат естественного действия, который разрешен кормящим матерям.

В большинстве случаев на операционную рану накладываются косметические внутрикожные швы, поэтому под повязкой она находится всего несколько суток. С 4-5-го дня при гладком течении послеоперационного послеродового периода кожу можно мочить под душем и не закрывать рану стерильной повязкой.

Вопросы и ответы