Механическая желтуха

Иные названия механической желтухи – обтурационная, подпеченочная желтуха. В ее основе всегда лежит закупорка просвета желчных путей изнутри или извне (в зависимости от вида основного заболевания). У половины пациентов патология имеет доброкачественную природу, у второй половины – злокачественную (развивается из-за сдавления желчных путей опухолью билиарного тракта или иным онкозаболеванием). Прогноз к выздоровлению выше у тех пациентов, признаки механической желтухи которых удалось устранить до операции, по сравнению с теми, кому хирургическое вмешательство назначают по экстренным показаниям.

В клинической практике хирурги применяют классификацию механической желтухи по причинному фактору, поскольку этот момент нередко становится определяющим в выборе тактики лечения. Согласно ей, выделяют такие группы основной патологии:

• врожденные пороки развития пищеварительной системы;
• болезни желчевыводящих путей доброкачественной природы;
• воспалительные заболевания;
• онкопатология;
• паразитозы желчных протоков и печени.

Степень тяжести болезни определяют исходя их показателей биохимического анализа крови (общий белок и общий билирубин), количества и вида осложнений, с обязательным учетом злокачественности причинного фактора. Сумма баллов обозначает легкое, среднее или тяжелое течение процесса, понимание чего дает возможность врачу прогнозировать вероятность развития послеоперационных осложнений.

Пациент, страдающий этой патологией, предъявляет жалобы на:

• желтый оттенок или явную желтушность кожи, видимых слизистых оболочек и склер;
• боли в области правого подреберья или верхней части живота (эпигастрия), иногда – в левом подреберье, тупого характера, интенсивность которых постепенно усиливается, особенно после употребления алкоголя или жирной пищи;
• тошноту, рвоту;
• плохой аппетит;
• зуд кожи, не облегчающийся приемом противозудных лекарственных средств.

Патогномоничные (характерные именно для механической желтухи) симптомы у взрослых и детей – очень темный цвет выделяемой мочи и светлый, часто – практически белый или бесцветный кал.

Если в основе желтухи лежит воспалительный процесс, у пациента будет выявлена повышенная температура тела, при наличии злокачественного новообразования в брюшной полости пациент отметит необъяснимое снижение массы тела.

Эта патология возникает как результат нарушения оттока из печени желчи. В ее основе могут лежать самые разные болезни. Основные причины развития механической желтухи:
1. Врожденные аномалии развития:

• атрезия желчных путей;
• гипоплазия желчных ходов;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
• кисты общего желчного протока.

2. Болезни воспалительной природы:

• острый холецистит со спайками;
• холангит;
• панкреатит;
• папиллит и прочие.

3. Невоспалительные заболевания желчевыводящих путей:

• желчнокаменная болезнь;
• стеноз большого дуоденального сосочка;
• киста головки поджелудочной железы, сдавливающая общий желчный проток;
• рубцовые сужения желчных протоков.

4. Опухоли:

• рак большого дуоденального сосочка;
• рак желчных протоков;
• рак головки поджелудочной железы;
• метастазы опухолей иной локализации в ворота печени или расположенные рядом с нею лимфатические узлы;
• лимфомы, локализованные в области ворот печени.

5. Паразитозы:

• эхинококки;
• альвеококки;
• гельминты.

В развитии механической желтухи главную роль играет застой желчи. Основное заболевание обусловливает обтурацию (закрытие просвета) желчных путей извне или изнутри, это препятствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку, желчь застаивается в протоках – развивается холестаз.

Давление внутри протоков повышается, компоненты желчи, не имея выхода, всасываются в кровь, что приводит к значительному повышению содержания в крови холестерина, прямого билирубина, желчных пигментов, как следствие – к пожелтению кожи и склер, появлению зуда. Обилие компонентов желчи в моче вызывает потемнение ее цвета, отсутствие их в каловых массах (из-за того, что они не имеют возможности попасть в кишечник и принять участие в процессах пищеварения) – к его обесцвечиванию (ахолии).

Врач заподозрит механическую желтуху на этапе сбора анамнеза. При осмотре он обнаружит желтовато-зеленую окраску или землистый оттенок кожи, при пальпации (прощупывании) – болезненность и напряжение мышц в правом подреберье или эпигастральной области, положительные симптомы Кера, Ортнера и другие. Для уточнения диагноза механической желтухи пациенту будут назначены такие методы диагностики:

• клинический анализ крови (может обнаружить признаки воспалительного процесса или повышение СОЭ, косвенно свидетельствующего об онкопатологии);
• биохимическое исследование крови (повышение уровня прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, дисбаланс содержания белков);
• общий анализ мочи (темный цвет, большое количество желчных пигментов, отсутствие уробилина);
• УЗИ органов брюшной полости (скрининговый метод, позволят выявить увеличение диаметра общего желчного протока, утолщение его стенки, наличие в просвете желчи, конкременты и утолщение стенок желчного пузыря, конкременты в протоках, признаки патологии головки поджелудочной железы);
• фиброгастродуоденоскопия с биопсией выявленного опухолевого образования и дальнейшим морфологическим исследованием взятого материала;
• ретроградная холангиопанкреатография (внутривенное введение контрастного вещества для последующего осмотра желчных протоков; позволяет выявить конкременты);
• МРТ с холангиопанкреатографией;
• мультиспиральное КТ печени и иных органов брюшной полости с контрастом.

Когда диагноз поставлен, врач определяет оптимальную для пациента тактику лечения.

Методы лечения механической желтухи у взрослых в большинстве случаев включают в себя начальный этап – консервативную терапию, после которой следует оперативное вмешательство для устранения первичной патологии ставшей причиной ухудшения состояния пациента.

Задачи консервативного лечения:

• нормализовать отток желчи;
• устранить интоксикацию;
• стабилизировать пациента.

Для этого могут использоваться препараты, улучшающие процессы обмена веществ в печени (гепатопротекторы), инфузионные средства детоксикации, аминокислоты, реже – кортикостероиды, кровезаменители, плазмаферез, гемосорбция и гемодиализ. Купировать инфекционно-воспалительный процесс в желчных путях помогут антибиотики, устранить симптомы диспепсии – антациды, ингибиторы протонной помпы и прочие препараты. Все необходимые препараты назначит врач.

Если нормализовать отток желчи консервативным путем не удается, применяют хирургические методы экстренной декомпрессии желчных путей. Среди них:

• литотрипсия (дробление) конкрементов;
• ретроградная панкреатохолангиография в сочетании с эндоскопическим удалением конкрементов или назобилиарным дренированием;
• эндоскопия желчных путей с бужированием желчных протоков, стентированием общего желчного протока, баллонной дилатацией сфинктера Одди;
• если эндоскопическое вмешательство невозможно – чрескожное транспеченочное дренирование желчных ходов;
• прямое хирургическое вмешательство – лапароскопическая холецистостомия.

Когда состояние пациента стабилизировано, пути оттока желчи восстановлены, механическая желтуха устранена, приступают ко второму этапу – лечению основного заболевания. Метод его напрямую зависит от вида патологии.

Специфической профилактики механической желтухи нет. Чтобы снизить риск развития болезней, которые к ней приводят, необходимо регулярно и сбалансированно питаться, употреблять достаточное количество жидкости, отказаться от алкоголя, при диагностированной желчнокаменной болезни или других заболеваниях ЖКТ – пройти плановое лечение.

Меры реабилитации определяются видом оперативного вмешательства и состоянием пациента в каждой конкретной ситуации. Обычно она включает период госпитализации для полноценного медицинского контроля и своевременной коррекции послеоперационных осложнений, прием назначенных врачом препаратов. После выписки из стационара пациенту нужно диспансерное наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога или терапевта для периодических контрольных осмотров и обследований, которые позволят на ранней стадии выявить рецидив болезни.

Вопрос-ответ