Врожденный вывих бедра

Несбалансированное во времени развитие структур тазобедренного сочленения приводит к еще большей разбалансировке в строении сочленения. На этом фоне головка бедра еще активнее выходит за ацетабулярные границы. Как правило, тазобедренная дисплазия является первым этапом патологического процесса, при прогрессировании которого развивается врожденный вывих бедренной кости.

Эта патология является одной из наиболее частых и опасных врожденных поражений костно-мышечной системы в детской и подростковой популяции. На долю врожденного вывиха приходится около 10-20% случаев диспластического поражения опорно-двигательной системы. Заболеванию в наибольшей степени подвержены девочки, у которых патология диагностируется в 6 раз чаще, чем в среде мальчиков.

Врожденный вывих правого или левого бедра считается мультифакторным заболеванием. Истинные причины патологии окончательно не установлены. В настоящее время выдвинуто несколько этиологических теорий. К факторам риска, способствующим развитию дисплазии тазобедренных сочленений, со стороны ребенка могут быть отнесены задержка внутриутробного развития, недоношенность, ягодичное предлежание, кесарево сечение, женский пол плода.

Диагностика заболевания осуществляется на основании рентгенологических и ультразвуковых данных, которые сопоставляются с результатами клинического обследования. Лечение может проводиться консервативным способом (постепенное вправление вывиха с помощью накожного вытяжения) или хирургическим путем.

В международном классификаторе болезней выделяют три основных варианта диспластического строения тазобедренных суставов, которые рассматриваются как последовательные стадии одного и того же патологического процесса:

• диспластическое строение ацетабулярной впадины врожденного характера;
• бедренный подвывих врожденного характера;
• бедренный вывих врожденного характера.

Согласно клиническим рекомендациям, по результатам визуализирующих методов диагностики принято выделять 4 типа врожденного бедренного вывиха:

• первый тип – с преобладанием тазового компонента патологии – характеризуется диспластическими изменениями ацетабулярной впадины;
• второй тип – с преобладанием бедренного компонента патологии – предстает как избыточная антеторсия или вальгусная деформация шейки бедра;
• третий тип связан с наличием выраженных отклонений как со стороны вертлужной впадины, так и со стороны бедренного компонента сустава, часто каждый из компонентов тазобедренного сустава при данном типе дисплазии может отличаться крайней степенью недоразвития;
• четвертый тип характеризуется многоплоскостной деформацией бедра.

Симптомы врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни зачастую определяются только при объективном обследовании. У старших детей и взрослых эта патология может проявляться следующими признаками:

• уменьшение длины ноги на стороне поражения;
• изменение формы нижней конечности;
• поражение суставов с противоположной стороны, которые испытывают наибольшую нагрузку;
• вторичное недоразвитие мышц бедренной области;
• боли в области малого таза, где расположена ацетабулярная впадина;
• уменьшение амплитуды движений в суставе;
• хромота.

Клиническая манифестация заболевания может начаться в пубертатном периоде или по окончании роста костей скелета.

Результаты многочисленных исследований доказали, что ни один из факторов, взятый в отдельности, не дал ответа на вопрос об происхождении тазобедренных дисплазии и врожденного вывиха бедра. Поэтому заболевание считается многофакторным. Возможные причины врожденного вывиха бедра представлены следующими теориями:

• Дисэмбриогенетическая теория, которая объясняет происхождение бедренного вывиха нарушением первичных зародышевых закладок. Учитывая, что внутриутробное развитие плода – это динамический процесс, когда на определенном этапе доминирует созревание либо ацетабулярной впадины, либо головки бедра, то и патоморфологические заболевания могут быть разными.
• Теория предвывиха бедра (прелюксация). Согласно этой гипотезе, вывих связан с чрезмерным растяжением суставной капсулы, в результате чего бедренная головка практически беспрепятственно выходит из ободка ацетабулярной впадины. Эта теория объясняет более частое развитие тазобедренной дисплазии у детей, рожденных в тазовом предлежании.
• Собственно диспластическая теория объясняет негармоничное развитие структур тазобедренного сочленения особенностями строения соединительной ткани, которые передаются определенными генами. Проведенные исследования показали, что причинные гены особенно часто встречаются у жителей Азии, в т.ч. в Китае. Это объясняет большую распространенность тазобедренной дисплазии в азиатских странах.
• Теория сумочно-связочной релаксации. Считается, что у новорожденного и младенца до 1 года стабильность тазобедренного сустава поддерживается суставной сумкой и вплетающимися в нее связками. Эта теория объясняет часто развитие врожденного вывиха бедра у детей, которым проводилось тугое пеленание, ограничивающее нормальное развитие структур костно-мышечной системы. В настоящее время педиатры полностью отказались от тугого пеленания.
• Гормональная теория. Первопричиной заболевания считается гормон релаксин, который продуцируется во время беременности. Это вещество разволокняет соединительную ткань, в т.ч. и ту, которая составляет капсулу тазобедренного сочленения. В результате головка бедра может выскользнуть из суставной впадины. Помимо релаксина, в генезе тазобедренной дисплазии может играть роль недостаточная активность щитовидной железы, причем как у матери, так и у ребенка.

Долгое время единственным методом диагностики считалась рентгенография тазобедренных сочленений. Однако метод не всегда информативен. В настоящее время рентген-сканирование рекомендовано у малышей старше 3-месячного возраста. Основная цель такого обследования заключается не в первичной диагностике дисплазии или врожденного вывиха, а в оценке эффективности проводимого лечения. У младенцев для исключения врожденного вывиха рекомендуется УЗИ. При рентгенологической диагностике наиболее широко используются следующие показатели: высокий индекс вертлужной впадины, дефекты латерального края вертлужной впадины, боковое и/или проксимальное смещение головки бедренной кости и нарушение непрерывности арки Шентона.

Лечение врожденного вывиха бедра у взрослых и детей определяется выраженностью анатомических изменений и возрастом диагностики патологического состояния. При сложном нарушении анатомии проводится поэтапное вправление бедра консервативными или оперативными методами. В случае запоздалой диагностики, а также при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

У младенцев до годовалого возраста лечение врожденного вывиха бедра осуществляется неоперативными методами с использованием функциональных устройств и физиотерапевтических методов. Одномоментное вправление и твердая фиксация в нефизиологическом положении у грудничков в современной ортопедии не приемлемы. Использование функциональных шин возможно уже с 5–7- го дня жизни новорожденного при клинических проявлениях врожденного вывиха бедра.

Оптимальным периодом оперативного лечения считают возраст от 3 до 6 лет, так как по мере его увеличения у больного происходят серьезные нарушения в развитии костного и мягко-тканного компонентов тазобедренных сочленений, сопровождающиеся нарушением биомеханических соотношений в суставе, ранним развитием нарушения питания в бедренной головке.

Варианты оперативного вмешательства при врожденном вывихе могут быть следующими:

• внутрисуставные операции типа «артротомия и вправление» - устранение патологически изменённых мягкотканных препятствий к вправлению и свободное вправление головки бедра в ацетабулярную впадину;
• открытое вправление бедренной головки с корригирующей остеотомией бедра;
• подкапсулярная ацетабулопластика свободным костным аутотранслантатом в сочетании с корригирующей остеотомией бедра – проводится при недоразвитости бедренного и тазового компонента сустава.

При двустороннем поражении проводится многократное поэтапное лечение.

Специфических методов профилактики заболевания не разработано.

После хирургического вмешательства в течение некоторого времени требуется обеспечить функциональный покой оперированному тазобедренному суставу. После восстановления тканей проводится комплексная реабилитация, которая включает в себя упражнения лечебной физкультуры, оздоровительный массаж и физиопроцедуры.

Вопрос-ответ