Выкидыш на ранних сроках

Ранний выкидыш чаще всего связан с тем, что нарушается синхронное развитие эмбриона/плода и плацентарной ткани, которая должна обеспечивать его питание. Непосредственными причинами подобного состояния могут стать генетические и хромосомные аберрации. Чем меньше срок беременности, на котором произошел самопроизвольный аборт, тем выше вероятность, что предпосылкой к этому стали нарушения в генетическом наборе. Для более точной дифференциации возможных причин случившегося аборта рекомендуется проводить гистологическое исследование биоматериала.

В сроке более 6 недель симптомы прерывания обычно появляются в результате недостаточности кровоснабжения плодного яйца. Предрасполагают к этому гормональные нарушения, связанные с функциональной недостаточностью желтого тела, или же неправильная подготовка эндометрия к имплантации бластоцисты.

Для нормального развития беременности важен не только адекватный кровоток, но также полноценная инвазия хориальных ворсин в эндометрий, физиологическая иммуносупрессия, оптимальный витаминно-минеральный баланс и т.п. Нарушение в любом из этих звеньев повышает риски самопроизвольного выкидыша.

Клинические признаки выкидыша на ранних сроках зависят от стадии патологического процесса:

• Угрожающий аборт – состояние, когда повышается сократительная активность матки, отслоение хориона/плаценты минимально или вообще отсутствует. При нормальном хромосомном наборе и отсутствии витальных пороков исход этой стадии благоприятный – беременность прогрессирует.
• Начавшийся самопроизвольный аборт – площадь отслойки плодного яйца значительна, поэтому кровянистые выделения из невыраженных становятся умеренными. 
• Аборт в ходу – плодное яйцо практически полностью утратило связь со стенкой матки. Сохранить такую беременность не представляется возможным. Кровотечение обильное, если в полости матки задерживаются частицы плодных оболочек, хориона и т.п.. Такой вариант аборта называется неполным и требует опорожнения полости матки. Если же плодное яйцо полностью вышло наружу, то матка сокращается и кровотечение прекращается – это полный свершившийся аборт.

В отдельную категорию выделяется несостоявшийся выкидыш, или замершая (неразвивающаяся) беременность. В этом случае плодное яйцо погибает или эмбрион изначально отсутствует (анэмбриония), однако матка «не спешит» его эвакуировать наружу. Симптомы такого выкидыша на ранних сроках обычно выражены незначительно – могут быть мажущие кровянистые выделения, периодические незначительные боли в нижних отделах живота, может уменьшиться нагрубание молочных желез, прекратится тошнота и рвота, если ранее была.

Симптомы выкидыша на ранних сроках обычно включают в себя:

• боли в нижних отделах живота, которые могут носить спастический, давящий, ноющий характер;
• кровянистые выделения из половых путей (степень выраженности кровотечения зависит от стадии самопроизвольного аборта).

Гинекологическое исследование выявляет уменьшение размеров матки, чем должно быть для данного гестационного возраста. При начавшемся выкидыше реагирует и шейка матки, подвергаясь структурным изменениям. Она становится более мягкой, может укорачиваться и немного приоткрываться. Максимума эти нарушения достигают при прогрессировании процесса, когда он переходит в стадию аборта в ходу.

Повышать риски самопроизвольного выкидыша на ранних сроках могут следующие состояния:

• воспалительные заболевания матки – хронический эндометрит;
• генетические и хромосомные повреждения эмбриона/плода;
• повреждающие факторы – острые инфекции у беременной, стрессовые ситуации, чрезмерно сильные физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, курение сигарет;
• патологические процессы мышечного слоя матки – аденомиоз (внедрение в мышечную оболочку эндометриальных клеток), миома матки (наибольшую опасность представляет подслизистая локализация миоматозного узла в месте имплантации);
• тяжелые заболевания внутренних органов у беременной – сердечные пороки, некоррегированная артериальная гипертензия, хронический гломерулонефрит, некомпенсированный сахарный диабет, антифосфолипидный синдром;
• гормональная дисфункция – патология щитовидной железы, дефицит прогестерона, избыток андрогенов (синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников).

В программу диагностики женщин с симптомами раннего выкидыша могут входить следующие методы:

• гинекологический осмотр на кресле с определением размеров матки и состояния шейки матки;
• ультразвуковая оценка органов малого таза, определение характера сердечной деятельности эмбриона/плода, размеров и формы желточного мешка, выявление ретрохориальной гематомы;
• определение уровня β-ХГЧ;
• гормональный скрининг при подозрении на эндокринопатию;
• общеклинический анализ крови для определения уровня гемоглобина и исключения анемии.

Лечение раннего выкидыша определяется жизнеспособностью эмбриона, интенсивностью маточного кровотечения и желаниями пациентки.

Консервативное лечение

На стадии угрожающего и начавшегося выкидыша при наличии сердечной деятельности плода показана беременность-сохраняющая терапия. Она включает в себя препараты прогестерона и кровоостанавливающие средства (при наличии кровянистых выделений). Прогестерон позволяет снизить сократительную активность матки, нормализовать иммунное взаимодействие между материнским и плодовым организмом, улучшить кровоснабжение фето- и маточно-плацентарного комплекса.

Если выявлена замершая беременность, то в течение 1-2 недели можно ждать самопроизвольного выхода плодного яйца из матки. Если этого не случилось, то более предпочтительным является вариант медикаментозного опорожнения. Оптимальную тактику предложит акушер-гинеколог, исходя из особенностей клинического случая.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится в случае, если эмбрион/плод прекратил жизнедеятельность и требуется остановка обильного кровотечения, при этом женщина отказывается от медикаментозного прерывания. Вакуум-аспирация полости матки позволяет уменьшить возможную кровопотерю.

Для снижения рисков раннего выкидыша рекомендована предгравидарная подготовка. Она направлена на создание идеальных условий, необходимых для нормального роста и развития плода. Наибольшей эффективности от подготовки можно достичь, если начинать ее минимум за 3 месяца до планируемого зачатия.

Основными мероприятиями преконцепции являются:

• прием микронутриентных комплексов, которые включают в себя фолиевую кислоту, йод, витамин Д, полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты (оптимальную дозу и состав препаратов поможет подобрать гинеколог);
• скрининговое обследование для выявления железодефицита, нехватки витамина Д в организме, скрыто протекающих инфекций и заболеваний;
• снижение массы тела при индексе Кетле более 25;
• коррекция хронических заболеваний при их наличии – компенсация углеводных нарушений при сахарном диабете, гипотензивная терапия при артериальной гипертензии и т.д.

Женщинам, у которых лечение раннего выкидыша прошло успешно, беременность прогрессирует, эмбрион/плод нормально развивается, следует продолжить терапию прогестероном до указанного врачом срока. В последующем отмена препарата осуществляется поэтапно, чтобы избежать резкого снижения концентрации прогестерона в крови.

Если беременность прервалась, через несколько недель после опорожнения полости матки проводится контрольное обследование – осмотр на гинекологическом кресле, определение уровня β-ХГЧ и ультразвуковое сканирование. Одновременно решается вопрос о контрацепции. Для уточнения причин случившегося выкидыша на раннем сроке паре рекомендуется расширенное обследование и последующая подготовка к новой беременности.

Вопросы и ответы