Пузырный занос

Пузырный занос представляет собой доброкачественную опухоль, при которой нарушается рост и развитие трофобласта. Из последнего в норме должен развиться хорион, который вскоре трансформируется в плацентарную ткань. При полном пузырном заносе этот процесс не происходит.

Заболевание встречается с частотой 1 случай на 800-3000 родов. Как правило, патология развивается у молодых (до 30-летнего возраста) или возрастных (старше 40 лет) пациенток. Затрагивает женщин, имеющих неопределенное количество сексуальных партнеров. Особую группу риска составляют пары с разницей в возрасте более 10 лет и лица подросткового возраста.

На данный момент актуальна генетическая теория патогенеза. Во-первых, развитие пузырного заноса происходит в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аббераций. Во-вторых, происхождение связано с преобладанием отцовских хромосом в кариотипе зародыша. Причиной этого может быть оплодотворение одной яйцеклетки несколькими сперматозоидами, либо одним сперматозоидом с диплоидным (удвоенным) набором хромосом. Наблюдаются аномалии развития и уродства плода.

Основными проявлениями пузырного заноса являются кровотечения из матки (вместе с кровью часто выделяются белесые пузырьки) и высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ). При проведении бимануального обследования выявляются большие размеры матки, которые не соответствуют сроку гестации. Для подтверждения диагноза требуется проведение ультразвукового сканирования и определение концентрации в крови ХГЧ. Лечение заболевания заключается в вакуум-аспирации патологического образования и последующем динамическом наблюдении за пациенткой.

После пузырного заноса при беременности на ранних сроках всегда существует риск злокачественной трофобластической опухоли. Однако чаще всего наступает полное излечение (в 80% случаев). Для своевременной диагностики злокачественной трансформации хориальной ткани в динамике оценивается концентрация ХГЧ. Обычно она нормализуется через 2 месяца после вакуум-экстракции патологического образования. Если через 8 недель определяется повышенный уровень ХГЧ, то высока вероятность хорионкарциномы – требуется дополнительное обследование.

Специфической профилактики пузырного заноса не существует, но можно снизить риск возникновения данной патологии. Для этого рекомендуется предгравидарная подготовка обоих супругов накануне зачатия.

Пузырный занос может быть двух видов:

1. Полный. Все ворсины хориона подверглись гидропической дегенерации и сдавливают кровеносные сосуды, из-за чего кровоток отсутствует. Трофобласт патологически пролиферирует. При этом эмбрион/плод не обнаруживается. Подобная ситуация чаще всего связана с аномалиями оплодотворения. При кариотипировании обнаруживаются патологические хромосомные наборы, которые свидетельствуют о том, что либо оплодотворилась пустая яйцеклетка без хромосом (одним или двумя сперматозоидами), либо сперматозоиды имели аномальный хромосомный набор.
2. Частичный. Эта ситуация, как правило, наблюдается при триплоидном хромосомном наборе, когда в одну яйцеклетку одновременно проникают 2 спермия. В результате только часть ворсин хориона подвергается гидропической дегенерации, поэтому плод может развиваться, однако чаще всего случается его гибель (хориальные/плацентарные ворсины являются функционально неполноценными).

В зависимости от гистологических характеристик пузырный занос классифицируется на 3 типа:

1. Простой – имеется только отек стромы и кистозная дегенерация ворсин.
2. Пролиферирующий – содержит большое количество ядер, эпителий утолщен (несмотря на высокий пролиферативный потенциал, онкологические риски не повышаются).
3. Деструирующий – гидропически измененные ворсины преодолевают барьер из базальной пластины и проникают в толщу мышечной оболочки матки. Представляет опасность перфорации маточной стенки.

Основными симптомами пузырного заноса могут быть:

• кровянистые выделения из половых путей, которые отмечаются практически у всех женщин с данной патологией – этот симптом возникает на ранних сроках либо во втором триместре и обусловлен отслойкой плаценты от децидуальной оболочки;
• увеличение размеров матки, которое опережает предполагаемый срок беременности;
• повышение уровня артериального давления – примерно у 30% женщин с данной патологией;
• неукротимая рвота беременных в первом триместре;
• учащение пульса и дрожание кончиков пальцев, которое обусловлено вторичным тиреотоксикозом (ХГЧ имеет сходство с тиреотропным гормоном, поэтому может повышать функциональную активность щитовидной железы);
• тека-лютеиновые кисты яичников, которые могут достигать больших размеров – их развитие обусловлено постоянной стимуляцией гонадной ткани высокими концентрациями хорионического гонадотропина.

Во время эвакуации пузырного заноса повышается риск эмболии легочной артерии, когда частички хориальных ворсин могут попасть в капилляры и далее в легочные сосуды. Это сопровождается выключением части легкого из газообмена, в результате чего появляется дыхательная недостаточность, проявляющаяся в первую очередь одышкой. Риск этого осложнения составляет 2%.

Причина пузырного заноса кроется в патологическом оплодотворении. Факторами риска этого заболевания могут являться:

• раннее наступление первой беременности;
• иммунные нарушения;
• дефицит в пище каротина и аскорбиновой кислоты;
• недостаток белков;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• генетическая предрасположенность;
• молодой возраст беременной (для простого пузырного заноса) и возраст старше 40 лет (для пролиферирующего варианта);
• наличие пузырного заноса в анамнезе;
• низкий социально-экономический статус пары;
• сопутствующие соматические заболевания пары.

Диагноз пузырного заноса устанавливается на основании следующих методов обследования:

• детальная оценка жалоб и объективных данных;
• результаты влагалищного исследования;
• характерная ультразвуковая картина;
• повышенный в несколько раз уровень хорионического гонадотропина крови.

Важный ультразвуковой признак пузырного заноса – это картина по типу «снежной бури». Она характеризуется множеством гипо- и анэхогенных ячеистых структур в полости матки, диаметр которых составляет 4-6 мм. В 14-50% случаев пузырный занос сочетается с тека-лютеиновыми кистами яичников. При частичном пузырном заносе ультразвуковая диагностика может быть затруднена. Как правило, позади хориона определяется небольшой участок ячеистой структуры. В сомнительных случаях помогает применение цветового картирования и допплерометрии, с помощью которых в непосредственной близости от границ плодного яйца определяются области повышенной васкуляризации, связанные с расширением артерий в патологической зоне.

При нарушении контура матки при УЗИ в сочетании с локальным усилением кровотока наиболее вероятно, что имеет место инвазивный (деструирующий) пузырный занос, который характеризуется повреждением ткани миометрия вплоть до прободения стенки матки. Частота трансформации простого пузырного заноса в инвазивный достигает 15%.

Основной метод лечения пузырного заноса – это эвакуация содержимого матки. Если развились осложнения этого состояния, то параллельно проводится их коррекция. В тяжелых случаях лечение начинают с нормализации состояния беременной, а затем проводят эвакуацию содержимого полости матки.

Консервативное лечение

Консервативная терапия направлена на лечение анемии, если уровень гемоглобина ниже нормы. Для лучшего сокращения матки после опорожнения ее полости назначаются сокращающие средства.

Основным методом опорожнения полости матки является вакум-аспирация, которая проводится под внутривенным обезболиванием. Врач аккуратно расширяет цервикальный канал, а затем в полость матки вводит наконечник вакуум-аспиратора. Опорожнение осуществляют под прикрытием утеротоников – средств, сокращающих матку и тем самым способствующим предупреждению массивного кровотечения.

Специфических мер профилактики не разработано. Чтобы создать оптимальные условия для развития беременности, накануне зачатия рекомендована предгравидарная подготовка. Она позволит выявить скрыто протекающие заболевания и провести их коррекцию, восполнить витаминно-минеральный и нутритивный статус организма и тем самым обеспечить эмбриону нормальный фон для развития. В результате снижается риск акушерских осложнений, в т.ч. пузырного заноса.

После эвакуации пузырного заноса рекомендуется в динамике определять уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина. Концентрация этого гормона обычно нормализуется через 6-8 недель после хирургического вмешательства (иногда может потребоваться до 16 недель).

Если концентрация ХГЧ не снижается или, наоборот, нарастает, проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза и рентгенография легких (в легочную ткань могут метастазировать патологические хориальные ворсины). Эти методы позволяют исключить развитие хорионкарциномы. В некоторых случаях решается вопрос о проведении химиотерапии.

Частое динамическое определение уровня ХГЧ проводится до его нормализации. Затем кратность обследований снижается. Наблюдение за пациенткой обычно продолжается в течение 3-4 лет. В этот период рекомендуется предохраняться от беременности, однако введение внутриматочного контрацептива не желательно.

Вопрос-ответ