Вагинальный свищ

Аномальные свищи влагалища или фистулы (трубки) – одна из тяжелых гинекологических патологий, нередко встречающаяся в гинекологии и акушерстве. Этот сложный дефект, объединяющий половые пути с находящимися в непосредственной близости с ними мочевыводящими путями или прямой кишкой. Толчком к развитию патологии становятся различные факторы, среди которых наиболее значительную роль играют:

• акушерские и гинекологические вмешательства;
• операции на органах мочеполовой системы или кишечника;
• гнойно-воспалительные процессы в репродуктивных органах.

Свищевые ходы подразделяют на две основные группы в зависимости от происхождения:

• врожденные, патологическое соединение с влагалищем образуется на последних этапах развития плода при формировании промежности; иногда при рождении ребенка периферический конец свища прикрыт тонкой пленкой, которая прорывается в первые месяцы жизни;
• приобретенные; такие фистулы приобретаются женщинами в течение жизни под воздействием различных негативных факторов.

Появление свищевого хода возможно на любом участке вагины от верхней до нижней ее части.

Основываясь на расположении, свищи влагалища делят на:

• высокие (в верхней трети);
• средние (в средней трети);
• низкие (в нижней трети).

В зависимости от хода канала выделяют свищи:

• уретровагинальные: соединяют влагалище и уретру (мочеиспускательный канал);
• пузырновагинальные: соединяют вагину с мочевым пузырем;
• ректовагинальные: представляют собой канал между влагалищем и прямой кишкой);
• толстокишечно-влагалищные;
• тонкокишечно-влагалищные.

Бывают также комбинированные свищи, например, пузырно-кишечно-вагинальные, уретро-пузырно-вагинальные и другие.

В зависимости от вида свищевого хода врач определяет тактику обследования для подтверждения диагноза и подбирает протокол лечения.

Клинические проявления патологии зависят от локализации, механизма появления и развития патологического хода. К общим симптомам относятся:

• дискомфорт при половом контакте;
• воспалившиеся наружные половые органы;
• набухание и покраснение зоны промежности и бедер;
• выраженная болезненность в аногенитальной области;
• непрекращающийся воспалительный процесс в слизистой влагалища.

В связи с этим у большинства женщин возникает психоэмоциональное расстройство на почве общего дискомфортного состояния и хронической боли.

Ректовагинальные свищи промежности сопровождает следующая симптоматика:

• потеря тонуса мышечным тканями таза;
• жжение и зуд в аногенитальной области;
• выделение каловых масс и газов через влагалище;
• самопроизвольные дефекации при большом размере соустья;
• непроизвольное выделение газов при точечных фистулах;
• нарушение функционирования сфинктера прямой кишки.

Урогенитальные свищевые ходы чаще всего проявляют себя недержанием мочи. Оно имеет разную выраженность в зависимости от локализации фистулы:

• при пузырно-влагалищном моча подтекает постоянно;
• при уретро-вагинальном проблема появляется во время мочеиспускания.

Кроме этого признака урогенитальные свищи всегда сопровождаются мацерацией (мокнутием и раздражением) кожи бедер, промежности, наружных половых органов.

Если к патологии присоединяется воспалительный процесс, у женщины появляется повышенная, иногда до критических отметок, температура, лихорадка, гнойные выделения из влагалища.

Чаще всего, свищи формируются после инвазивных манипуляций или хирургических вмешательств при родовспоможении, диагностике или лечении гинекологических, урологических заболеваний. Урогенитальные фистулы могут быть осложнениями манипуляций для устранения:

• стрессового энуреза;
• кист мочеполовых органов;
• выпадения передней стенки влагалища;
• выпячивания стенки мочеиспускательного канала.

Урогенитальные свищи могут появиться и после проведения субтотальной гистерэктомии (надвлагалищного удаления матки).

Ректовагинальные фистулы обычно становятся следствием трофических нарушений, возникших на фоне акушерской травмы или тяжелых родов. В этих случаях повреждению подвергаются прямая кишка, стенки влагалища, связывающие их соединительные и мышечные ткани. К травмирующим факторам относятся:

• разрывы промежности;
• затяжные или стремительные роды;
• послеродовое инфицирования влагалища и промежности;
• акушерское пособие в родах (вакуум-экстракция плода, щипцы и др.).

Под влиянием этих факторов развивается до 90% ректовагинальных свищей.

Воспалительные свищи появляются из-за попадания в просвет влагалища гнойного содержимого из самопроизвольно вскрывшегося абсцесса, воспаленной параректальной клетчатки (жировой ткани, окружающей со всех сторон кишку) или прободения дивертикула кишечника.

Диагностика начинается со сбора анамнеза и гинекологического осмотра. Низкорасположенные вагинальные свищи хорошо видны в зеркало. Для определения направления и длины свищевого хода проводят зондирование. С целью уточнения диагноза пациентке могут назначить следующие исследования:

• хромоцистоскопия: введение в кровь препарата, который окрашивает мочу синим, впоследствии производится оценка распространения окрашенной мочи по мочевыводящим путям и свищу;
• эндоскопическое исследование стенок мочевого пузыря для уточнения локализации патологического хода;
• цистография и урография для выявления высоких и точечных урогенитальных свищевых ходов;
• ректороманоскопия и колоноскопия при ректровагинальных свищах;
• контрастная рентгенография для выявления сложных свищевых ходов с затеками и ответвлениями;
• УЗИ органов малого таза и лабораторное исследование мочи и крови при выявлении свищей воспалительной природы.

Как правило, к диагностике присоединяются врачи различных специальностей. Гинеколог работает совместно с урологами или проктологами.

Техника лечения свищевых ходов во влагалище зависит от:

• основных характеристик свища;
• состояния мышц тазового дна и окружающих фистулу тканей.

При небольших свищах возможно применение консервативного лечения, крупные фистулы устраняют только хирургически.

Консервативное лечение

Консервативное лечение свищей может включать антибактериальную и антибактериальную терапию, санацию мочеполовых путей и прямой кишки. Закрытие хода возможно только при небольших размерах.

Оперативные методики считаются наиболее эффективными способами устранения фистул. В зависимости от места расположения аномального хода могут выполняться следующие виды хирургических вмешательств:

• электрокоагуляция;
• ушивание дефектов влагалищных стенок;
• иссечение рубцовых изменений и омертвевших тканей;
• уретероцистонеостомия (пересадка мочеточника с формированием нового устья) для восстановления пассажа мочи;
• сегментарная проктопластика – пластика прямой кишки.

Независимо от метода хирургического лечения перед операцией проводят тщательную подготовку пациентки, которая позволит минимизировать риски рецидива. С этой целью на протяжении 3-6 месяцев выполняют полную санацию мочевыводящих органов и гениталий, восстанавливают репаративные способности тканей уретрального канала и влагалища.

Профилактика вагинальных свищей заключается в:

• своевременном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий;
• квалифицированном ведении гинекологических операций;
• предупреждении акушерских травм.

После родов, травм, операций на гениталиях, прямой кишке, промежности, мочевыводящих путях женщина должна периодически посещать специалиста. Это поможет вовремя выявить и остановить патологические изменения, которые могут закончиться формированием свища.

Реабилитационные методики каждой пациентке назначают индивидуально, в зависимости от ее индивидуальных особенностей и типа хирургического вмешательства. При малоинвазивных операциях пациентка может отправиться домой в день процедуры или на следующие сутки. Большие вмешательства требуют госпитализации на 3-6 дней. После выписки необходимо:

• избегать перегрева;
• ограничить физическую активность;
• исключить половые контакты;
• скорректировать питание, исключив специи, острые продукты, алкоголь; необходимо выстроить рацион так, чтобы риск запоров был минимален.

Вопрос-ответ