Многоводие при беременности

Объем околоплодных вод неуклонно увеличивается с ростом плода. Так продолжается до 36-37-й недели. Когда беременность становится доношенной, объем амниотической жидкости, является относительно стабильным. Если до 41-й недели роды не происходят, то начинается обратная резорбция околоплодных вод.

Амниотическая жидкость выполняется ряд важных функций:

• защищает плод от травмирования;
• содержит иммунные факторы, которые предупреждают инфицирование;
• облегчает двигательную активность плода;
• создает оптимальные условия для созревания легочной ткани.

Объем околоплодных вод непосредственно связан со скоростью продукции и интенсивностью резорбции. Баланс амниотической среды определяют следующие механизмы:

• Заглатывание вод плодом. При сроке беременности 37 недель и более в сутки в пищеварительный тракт плода попадает от 200 до 750 мл околоплодной жидкости.
• Образование околоплодных вод мочевой системой плода. При доношенной беременности в сутки образуется около 700-900 мл амниотической жидкости.
• Увеличение объема околоплодных вод за счет секреции легкими внутриутробной жидкости.
• Частичное всасывание амниотических вод плодовыми оболочками и плацентой.

Многоводие бывает нескольких видов:

• острое – развивается внезапно и указывает на тяжелое течение этого акушерского осложнения;
• хроническое, которое может иметь среднюю степень тяжести и легкую.

Многоводие при беременности может проявляться следующими симптомами:

• учащение дыхания, чувство нехватки воздуха у беременной;
• тяжесть и дискомфорт в положении на спине (большая по размеру матка сильнее сдавливает нижнюю полую вену, что становится причиной плохого самочувствия беременной в горизонтальном положении, особенно на правом боку);
• быстрое увеличение высоты стояния дна матки, которое опережает нормативы для данного гестационного срока;
• трудности выслушивания сердцебиения с помощью акушерского стетоскопа;
• затрудненная пальпация головки и тазового конца плода;
• симптом баллотирования, когда умеренный толчок с одной стороны матки ощущается рукой с другой стороны.

При появлении подобных симптомов для исключения многоводия, особенно остро развившегося, акушер-гинеколог рекомендует проведение ультразвукового сканирования.

Причины многоводия при беременности могут включать в себя следующие состояния:

• пороки пищеварительной системы, которые нарушают механизм заглатывания околоплодных вод – заращение верхних отделов пищеварительной трубки, патологическое сообщение между трахеей и пищеводом;
• гипоксия плода, которая расстраивает основные процессы жизнедеятельности;
• пороки развития нервной системы, которые нарушают акт глотания (анэнцефалия, микроцефалия);
• легочная дисплазия;
• генетические заболевания, которые затрагивают хромосомный набор плода;
• нервно-мышечные патологии, определяющие слабость гладкой мускулатуры плода;
• сдавление мочевых путей или порок развития, когда почки отсутствуют;
• анемия у плода, которая приводит к увеличению сердечного выброса (больше крови проходит через плодовые почки – больше образуется мочи, в т.ч. околоплодной жидкости);
• плохо компенсированный сахарный диабет, приводящий к анемии плода;
• иммунный конфликт по системе АВО или резус-фактору;
• инфекция (цитомегаловирусная, токсоплазменная, краснуха, грипп) – хориоамнионит, плацентит (нарушается механизм обратного всасывания амниотической жидкости).

Однако у каждой второй женщины причину так и не удается установить. Выставляется диагноз идиопатического многоводия и назначается терапия, направленная на улучшение функционального состояния плода, а также определяются оптимальные сроки родоразрешения.

Ультразвуковые признаки многоводия основаны на оценке индекса амниотической жидкости и вертикального кармана вод с последующим сравнением полученных показателей с нормой для данного срока беременности.

• Вертикальный карман – это наибольшее расстояние между передней и задней стенкой матки, в котором присутствуют только воды и нет мелких частей плода. Норма вертикального кармана составляет от 20 до 80 мм. При значении более 80 мм подозревают многоводие.
• Индекс амниотической жидкости. Считается, что этот показатель наиболее информативен для диагностики многоводия во время беременности. Чтобы его определить, врач УЗД условно делит живот беременной женщины на 4 части двумя взаимно перпендикулярными линиями, которые проходят через пупок. В каждом из квадрантов определяется величина вертикального кармана. Затем все 4 показателя суммируются. Полученный таким образом индекс амниотической жидкости сравнивается с нормой для данного срока.

УЗИ позволяет не только определить объем амниотической жидкости, но и исключить пороки развития плода, которые могут приводить к многоводию. После скринингового ультразвукового осмотра определяются также допплерометрические параметры. Они позволяют судить о сохранности плодового, маточного и плацентарного кровотока. На сроках беременности более 30 недель в программу диагностики также входит фонокардиотокография (ФКТГ), которая позволяет оценить состояние плода (на основании анализа сердечного ритма и двигательной активности).

Для выявления возможных причин многоводия могут быть рекомендованы такие исследования:

• глюкоза крови и/или пероральный глюкозотолерантный тест – позволяет выявить нарушения углеводного обмена и сахарный диабет у беременной;
• биохимический анализ крови;
• микроскопия влагалищного отделяемого;
• исключение инфекций методом ПЦР;
• определение титра антител при резус-отрицательном типе крови.

Лечение многоводия при беременности зависит от характера наиболее вероятной причины. Тактика также определяется степенью увеличения околоплодных вод и состоянием плода.

Консервативное лечение

Если многоводие относится к умеренной и легкой степени, то проводится динамический мониторинг состояния плода. Беременность стараются пролонгировать до доношенного срока. Если появляются опасные осложнения, то ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

Хирургическое лечение

При тяжелом многоводии требуется как можно раньше завершить беременность. Вид экстренного родоразрешения зависит от состояния плода и родовых путей. При готовых родовых путях и нормальном сердцебиении плода возможны вагинальные роды. При незрелой шейке или при внутриутробном страдании показано кесарево сечение.

Снизить риски многоводия и других акушерских осложнений помогает предгравидарная подготовка, которая должна начинаться минимум за 3 месяца до планируемого зачатия.

После родоразрешения рекомендовано грудное вскармливание, ранняя активация и противомикробное лечение, если подтверждена связь многоводия с инфекционным воспалением.

Вопросы и ответы