Рак молочной железы

Пик заболеваемости раком груди приходится на возраст 60-61 год. Это один из самых часто встречаемых раков в женской популяции. Вместе с тем, злокачественная опухоль маммарной железы может также развиваться и у мужчин (до 1% случаев).

Ранняя диагностика в первую очередь основана на визуализации опухоли с помощью УЗИ или рентгенсканирования. При наличии подозрений на злокачественность процесса врач подбирает индивидуальную программу обследования в соответствии с международными онкологическими гайд-лайнами.

Радикальное лечение проводится с помощью хирургического удаления опухоли и лимфоузлов, а также в комбинации с химиотерапией.

Выделяют следующие виды рака молочной железы:

• протоковый, который развивается из эпителия, выстилающего выводные протоки долек или долей;
• дольковый – злокачественная опухоль формируется из лактоцитов (эпителиальных клеток, выстилающих ацинусы);
• рак Педжета – это злокачественная опухоль из млечных протоков, которая поражает сосково-ареолярную область.

Что значит рак молочной железы для клинициста и морфолога, поможет объяснить классификация. Взгляды порой бывают разными. 

До начала лечения распространенность онкологического процесса оценивается по данным клинического обследования. Для определения стадии заболевания определяются 3 категории:

• T – характеристики первичной опухоли (размер, степень прорастания в подлежащие ткани);
• N – вовлечение рядом расположенных лимфатических узлов (подмышечных, над- и подключичных, шейных);
• M – выявление злокачественных поражений, которые определяются на отдалении от первичного очага (могут вовлекать лимфоидные структуры или внутренние органы).

Патоморфологическое стадирование проводится после операции. Морфолог оценивает состояние удаленного биоматериала.

• pT – статус первичной опухоли. Если в краях резекции не обнаруживается злокачественных клеток, то такое хирургическое вмешательство является адекватным. Если же выявлена микроскопическая инвазия, то оценивается ее величина.
• рN – это статус регионарных (подмышечных) лимфоузлов, удаленных вместе с опухолью;
• рМ – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
• G – степень дифференцировки опухолевых клеток (наиболее благоприятным вариантом считаются высокодифференцированные новообразования).

Симптомы рака молочных желез во многом зависят от клинической формы заболевания. Онкологи выделяют 3 разновидности рака:

• узловой, когда опухоль представлена локальным очагом и имеет псевдокапсулу, образованную из сдавленных окружающих тканей;
• диффузный, в рамках которой выделяют 4 подтипа (отечно-инфильтративный, рожистый, панцирный и маститоподобный);
• сосково-ареолярный – опухоль Педжета.

Симптомы рака груди узлового типа зависят от стадии патологического процесса и, соответственно, степени вовлеченности окружающих тканей. Клинические признаки условно делятся на ранние и поздние.

Симптомы ранних стадий узловой опухоли молочной железы – это:

• пальпируемый узел в маммарной ткани;
• плотная и очень плотная консистенция новообразования;
• отсутствие болевых ощущений при пальпации патологического узла;
• плохая или вовсе отсутствующая подвижность образования;
• наличие зоны втяжения над опухолевым очагом (для выявления этого признака кожа сдвигается 2 пальцами навстречу друг другу);
• увеличение 1 или нескольких лимфоузлов в подмышечной области, которые не образуют конгломерат, хорошо подвижны и безболезненны;
• кровянистый секрет, выделяющийся при надавливании на околососковую зону (этот симптом встречается только при раке Педжета или папилломе с внутрипротоковой локализацией).

Если узловая форма рака молочной железы не была выявлена на ранней стадии, то появляются более выраженные признаки:

• визуально заметная деформация грудной железы, которая даже не требует сдвигания кожи (особенно отчетливо выявляется при подъеме рук вверх);
• локальный признак «лимонной корки», связанный с блокированием путей лимфатического оттока из груди;
• прорастание кожи опухолью;
• длительно незаживающие изъязвленные раны на коже груди;
• стойкое втяжение соска и ограничение его подвижности;
• визуально заметная асимметричность груди, одностороннее увеличение или уменьшение ее размера;
• группа увеличенных лимфоузлов в подмышечной области с плохой подвижностью;
• наличие поражения лимфоузлов над ключицей на стороне опухоли.

Диффузные формы рака груди имеют несколько иные клинические проявления. Для этих опухолей характерны следующие симптомы:

• распространенное уплотнение маммарной ткани;
• покраснение кожи молочной железы на стороне поражения и локальное повышение температуры тела (при маститоподобных и рожистых формах);
• симптом «лимонной корки» над всей поверхностью пораженной груди;
• значительное увеличение диаметра соска и ареолярной складки;
• втяжение и ограничение подвижности соска;
• поражение лимфатических узлов на стороне поражения.

Рак Педжета начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Постепенно сосок уплощается, может возникнуть изъязвление, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно патология может распространяться по крупным млечным протокам вглубь молочной железы с формированием в ее ткани опухолевого узла. Позже появляются метастазы в подмышечных лимфатических узлах.

Причины рака молочной железы могут быть разделены на 2 категории:

1. Семейные формы, которые наблюдаются до 10% случаев. Они связаны с передачей по наследству определенных мутаций в генах (BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1, TP53).
2. Спорадические формы, которые обусловлены воздействием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды на грудную железу.

Точные причины злокачественного процесса не известны. В роли факторов повышенного риска могут выступать:

• раннее начало менструальной функции;
• позднее «выключение» функциональной активности яичников (менопауза после 55 лет);
• отсутствие родов;
• неоднократные прерывания беременности;
• курение;
• чрезмерное употребление спиртных напитков;
• наличие хронической гипергликемии;
• избыток жировой ткани в организме;
• низкая физическая активность.

Комплексная диагностика рака молочной железы может включать в себя следующие методы обследования:

• рентгенологическая маммография обеих молочных желез в 2 проекциях;
• ультразвуковое сканирование груди и подмышечных лимфоузлов;
• магнитно-резонансная томография (проводится только женщинам с определенными показаниями – мутации в генах BRCA, рентгенологически высокоплотные молочные железы, маммарные имплантаты, дольковый рак на месте);
• ультразвуковое сканирование малого таза и брюшной полости;
• рентгенография или компьютерная томография грудной клетки;
• цитологическое исследование аспирата из молочной железы и увеличенного подмышечного лимфоузла;
• определение уровня фолликулостимулирующего гормона у женщин с сохраненной менструальной функцией;
• общеклинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма (определение свертывающей активности крови);
• общеклинический анализ мочи;
• сцинтиграфическое исследование (проводится при подозрении на распространение злокачественных клеток в костную ткань);
• электрокардиография.

Из этого перечня часть обследований направлена на оценку первичной опухоли, часть – на распространенность онкологического процесса, а часть – на определение общего состояния организма. При неоднозначных результатах стандартного обследования, когда не удается оценить распространенность злокачественного заболевания рекомендуется проведение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ).

Для окончательной верификации опухолевого процесса всем женщинам с наличием подозрительных образований в груди выполняется биопсия и морфологическое исследование материала. Для получения наиболее информативных результатов стандартную микроскопию рекомендуется дополнять иммуногистохимическим исследованием. Этот анализ позволит определить биологические характеристики опухоли, что важно для планирования индивидуальной программы лечения. Иммунногистохимия позволит обнаружить в опухолевой ткани рецепторы к прогестерону, эстрогену, эпидермальному фактору роста человека (HER-2-положительные опухоли) и антиген быстро делящихся клеток (ki67).

Лечение рака молочной железы определяется стадией патологического процесса. Если позволяет клиническая ситуация, то лечебный процесс начинается с радикального удаления опухоли, затем может быть добавлена химиотерапия. В случае распространенного заболевания сначала начинают с химиотерапии, чтобы заблокировать жизнедеятельность опухолевых клеток, а затем проводят хирургическое лечение и повторный курс химиотерапии. При метастатических опухолях показана только лекарственная терапия, направленная против опухолевых клеток.

Консервативное лечение

Химотерапия предполагает 2 режима:

• антрациклинсодержащий;
• таксансодержащий.

Если на фоне химиотерапевтического лечения развивается понос, стоматит или повышение температуры, показана консультация врача-онколога. Специалист подберет оптимальную программу коррекции этих осложнений.

При люминальной форме опухоли дополнительно проводится гормонотерапия. В комплексе лечения при разных типах опухоли применяется также радиотерапия.

Хирургическое лечение

В случае carcinoma in situ по желанию женщины возможно проведение органосохраняющей операции, когда удаляется только опухоль. В остальных случаях объем операции – это мастэктомия в сочетании с удалением подмышечных лимфоузлов.

Специфических мер профилактики рака молочной железы не разработано. Для снижения онкологических рисков важно соблюдать правила здорового образа жизни. Носительницам мутаций BRCA 1-го и 2-го типа может быть предложена профилактическая мастэктомия с последующей установкой грудных имплантов. Вместе с тем, даже после такой операции рекомендованы регулярные осмотры у маммолога, т.к. в очень редких случаях возможно развитие злокачественных опухолей из оставшихся клеток.

После хирургического вмешательства на молочной железе рекомендуется ограничить, но не исключить физическую активность, регулярно приходить на перевязки и своевременно опорожнять резервуар, в котором скапливается раневое отделяемое. Для профилактики застоя лимфы в верхней конечности полезны гимнастические упражнения. Ранее начало выполнения комплекса лечебно-физкультурных упражнений позволит увеличить объем движений, уменьшить выраженность боли и поможет улучшить качество жизни после операции. Полезно также лазерное облучение подмышечной зоны. При развитии отека верхней конечности выполняется лимфодренажный массаж.

Последствия рака молочной железы для репродуктивной функции могут быть не самыми лучшими. Проводимая терапия способна повредить яйцеклетки, содержащиеся в яичниках. Поэтому женщинам, которые планируют в будущем беременеть, на подготовительном этапе рекомендуется провести криоконсервацию ооцитов с последующим хранением в криобанке. После излечения онкологического заболевания яйцеклетки можно разморозить и использовать в программе вспомогательной репродукции.

Вопросы и ответы