Дизентерия

Дизентерия раньше считалась сезонным заболеванием, при этом пик приходился на летние месяцы. В настоящее время наблюдаются круглогодичные варианты заражения (произошло сглаживание сезонности).

При контакте с шигеллами вероятность развития заболевания зависит от многих факторов. Однако наиболее важными среди них является активность систем общего и местного иммунитета. Поэтому наиболее восприимчивы к этой инфекции дети и подростки, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями. В связи с физиологической иммуносупрессией дизентерия может развиться и при беременности.

После проникновения шигелл в организм они начинают проявлять свои патогенные свойства. В первую очередь запускается выработка большого количества эндотоксинов. Болезнь может протекать в виде острого воспаления желудка и тонкой кишки. Однако чаще всего типичная картина заболевания представлена симптомами колита – воспалительного поражения толстой кишки. Восприимчивость организма человека к возбудителю повышается в зависимости от целого ряда факторов, которые снижают местные и общие защитные механизмы.

Реакция организма на контакт с шигеллами может быть различной. Возможны 3 сценария:

• Гибель бактерий в пищеварительном тракте под влиянием ферментов, желудочного сока, секреторных иммуноглобулинов и конкурентного взаимодействия с кишечной микрофлорой.
• Прохождение шигелл через защитные барьеры пищеварительного тракта с кратковременным транзиторным выделением возбудителя в течение 1-2 суток.
• Развитие типичного инфекционного процесса с преимущественным поражением толстого сегмента кишечника.

Что такое дизентерия у взрослых и детей с точки зрения патогенеза? Развитие инфекционного процесса начинается с проникновения возбудителя в эпителиальную клетку. Реализуется этот процесс благодаря специфическим белкам наружной мембраны. Сначала шигеллы взаимодействуют с М-клетками. Последние захватывают бактерии и их антигены, которые в последующем перемещаются в лимфоидные образования кишечника с последующим их проникновением в эпителиальные и макрофагальные клетки.

Шигеллы способны запускать естественные механизмы клеточной гибели, поэтому макрофаги вскоре погибают. Процесс этот сопровождается выделением интерлейкина первого типа, который «привлекает на себя» моноциты и лейкоциты. Они выходят из сосудистого русла и начинают повреждать эпителий кишечника. Это нарушает его физиологическую резистентность, поэтому следующим колониям шигелл намного проще обсеменять слизистую. Воспаление стенки кишки при дизентерии нередко сопровождается изъязвлением слизистой. Преимущественное поражение толстой кишки связано с более продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, которые создают благоприятные условия для массивного поступления возбудителей в эпителиальные клетки. При шигеллезе наблюдается токсическое поражение нервных окончаний, которые отвечают за иннервацию кишки.

Возбудитель заболевания активно выделяет экзо- и эндотоксины, которые приводят к развитию интоксикационного синдрома. Важно, что он всегда предшествует появлению диареи. Это является ценным дифференциально-диагностическим признаком.

Диагностика заболевания осуществляется на основании клинико-лабораторных данных. Лечение проводится с помощью антибиотиков, патогенетических и симптоматических средств.

С учетом характера течения воспалительного процесса выделяют 2 вида дизентерии:

• острая инфекция (продолжается до 3 месяцев);
• хроническая инфекция (протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии, заболевание продолжается дольше 3 месяцев).

По степени тяжести шигеллез делится на 3 варианта:

• легкое течение;
• среднетяжелое течение;
• тяжелое течение.

Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 1 недели. В большинстве случаев симптомы дизентерии появляются через 2-3 суток с момента заражения. Инкубационный период тем короче, чем больше шигелл проникли в очаг воспаления. Самый короткий этап инкубации характерен для шигеллеза Зонне, а самый длинный – для дизентерии Флекснера.

Заболевание иногда начинается с непродолжительного продромального периода, когда появляется общая слабость, недомогание, незначительная головная боль, ухудшение аппетита, обложенность языка и незначительная болезненность в области сигмовидной кишки. Период продромы сменяется периодом разгара клинических проявлений. Симптомы дизентерии на этом этапе укладываются в 2 основных синдрома – интоксикационный и колитический. На эти проявления наслаивается нарушение функционального состояния всех отделов пищеварительного тракта, а также появляются неврологические симптомы.

Основными проявлениями болезни в период клинического разгара являются:

• общее недомогание;
• чувство разбитости и слабости;
• головная боль;
• плохой аппетит;
• озноб;
• ощущение жара;
• лихорадка;
• схваткообразные боли в нижних отделах живота, наиболее выраженные слева;
• ложные позывы в туалет;
• болезненные ощущения в прямой кишке, которые отдают в крестцовую область (возникают в процессе дефекации);
• чувство незавершенного опорожнения кишки;
• учащение стула;
• постепенное появление в каловых массах слизи и крови (обычно кровь не перемешивается со слизью и имеет вид кровяных прожилок).

В некоторых случаях дизентерия характеризуется воспалительным поражением желудка и/или тонкой кишки. Это может проявляться болями в эпигастральной зоне, тошнотой, повторяющейся рвотой. Позже развивается диарейный синдром. Но, как и при типичном течении шигеллеза, при этих формах признаки интоксикации появляются одними из первых.

Возбудитель заболевания – грамотрицательная бактерия из рода Шигелл. Она так названа в честь ученого, который впервые описал эти палочки (японский микробиолог К.Шиг). Шигеллы не способны к движению и не образуют спор.

Причины возникновения дизентерии могут быть связаны с 4 подвидами шигелл:

• род А - Shigella dysenteriae;
• род В - Shigella flexneri;
• род С - Shigella boydii;
• род D – шигеллы Зонне.

Эти разновидности имеют одинаковую антигенную структуру, однако различаются между собой по ферментативной активности и способности проявлять патогенные свойства. Последние реализуются за счет механизмов:

• прикрепления к слизистым оболочкам и инвазии (проникновения) в ткани;
• размножения, которое приводит к существенному увеличению численности бактериальных колоний;
• синтеза экзо и эндотоксина, а также других биологически активных веществ;
• проницаемости, способствующей выходу плазмы из сосудистого русла в очагах поражения.

На некоторых видах шигелл могут обнаруживаться реснички, которые улучшают адгезивные свойства, а также увеличивают потребление кислорода и питательных веществ, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности патогена.

Антигенный состав шигелл представлен О- и К-антигенами, которые играют разную роль в инфекционном процессе.

• О-антиген – обуславливает хорошую переносимость шигеллами высоких температур, а также определяет их видовую специфичность. Этот антиген обуславливает развитие в организме человека интоксикации.
• К-антиген. Входит в состав бактериальной оболочки.

Разные виды шигелл представляют разную инфекционную опасность для человека. Наибольшая опасность исходит от Sh. dysenteriae I, что в первую очередь объясняется их способностью вырабатывать самый мощный природный токсин – Шига-токсин. Другие виды шигелл могут продуцировать шига-подобные вещества, но с меньшей токсичностью. Поэтому для развития дизентерии, обусловленной Sh. dysenteriae I, достаточно небольшого количества бактерий. Инфицирующая доза для других видов шигелл на 1-2 порядка выше.

Шигеллы, особенно типа Зонне, очень устойчивы в окружающей среде. Они могут сохраняться до 30-40 суток. Ультрафиолетовые лучи крайне негативно влияют на возбудителей заболевания. Вместе с тем, они хорошо переносят холода. При благоприятных условиях бактериальные палочки могут не только сохраняться во внешней среде, но и активно размножаться в молоке и продуктах из него, овощных и мясных блюдах. В почве и открытых водных источниках шигеллы остаются активными в течение 2-3 месяцев.

Важным для медицинской практики свойством шигелл является их способность быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам, наиболее часто применяемым для лечения дизентерии. Выработка лекарственной устойчивости связана с генами трансмиссивных плазмид резистентности. Все эти особенности могут приводить к тому, что дизентерия нередко приобретает массовый характер, приводя к развитию эпидемий, и часто может иметь тяжелое течение.

Заражение шигеллам осуществляется фекально-оральным способом. Источником патогенных бактерий является больной человек или бессимптомный бактериовыделитель. Инфицирование может случиться на любой стадии инфекционного процесса (в т.ч. и в стадии выздоровления), поэтому при уходе за больным следует соблюдать санитарно-эпидемиологические требования. Наибольшую опасность представляют те пациенты, у которых дизентерия проявляется слишком частым стулом (возрастает численность популяции бактерий, выделяемых во внешнюю среду).

Факторы передачи возбудителя делятся на 2 категории:

• промежуточные (мухи, предметы ухода, загрязненное белье);
• окончательные (продукты питания, в особенности молоко и молочные продукты, зараженная вода и немытые руки).

Стоит отметить, что для каждого вида шигелл существует свой селективный путь заражения. Так, бактерии Григорьева-Шига передаются преимущественно контактным путем передачи, шигеллы Флекснера – водным, шигеллы Зонне – пищевым способом.

Методы диагностики дизентерии включают в себя:

• клинико-анамнестическую оценку, при этом важными чек-поинтами являются короткий период инкубации, острое начало заболевания, первоначальное развитие интоксикации, к которой присоединяются явления колита;
• бактериологическое исследование – выделение шигелл из каловых масс (по характеру выросших колоний микробиолог идентифицирует видовую принадлежность бактерий); серологическое исследование – в крови определяются иммуноглобулины, которые вырабатываются в ответ на внедрение в организм шигелл.

Среднетяжелые и тяжелые формы заболевания требуют госпитализации, при остальных вариантах лечение дизентерии проводится в амбулаторных условиях. Лечение проводится комплексно:

• этиотропная терапия – назначаются антибиотики, которые оказываются губительными для шигелл;
• патогенетическая терапия – обильное питье, введение водно-солевых растворов (при тяжелом течении назначаются также противовоспалительные препараты);
• симптоматическая терапия, направлена на улучшение функции кишечника, снижение температуры тела, купирование диареи.

Согласно клиническим рекомендациям по дизентерии, выздоровлением считается отрицательный результат лабораторного (бактериологического) исследования, проводимого после окончания лечения.

Благодаря своевременному началу этиотропного и патогенетического лечения осложнения дизентерии в последнее время встречаются редко. Чаще всего осложнения развиваются на фоне тяжелого течения заболевания, у ослабленных людей, у детей и пожилых пациентов. Негативные последствия могут быть связаны с токсико-аллергическим действием шигелл, обменными нарушениями, а также присоединения вторичной бактериальной флоры.

Меры профилактики дизентерии могут быть следующими:

• своевременное лечение пациентов с дизентерией;
• текущая и заключительная дезинфекция помещений, где находится больной;
• соблюдение санитарно-гигиенических норм (мытье рук с мылом, обработка продуктов и т.д.).

Специфических методов профилактики дизентерии не разработано – вакцина отсутствует (однако клинические исследования продолжаются).

Вопросы и ответы