Гиповолемический шок

Гиповолемический шок относится к состояниям, при которых быстрая потеря жидкости сопровождается недостаточностью большинства внутренних органов и обусловлена неадекватным объемом циркулирующей крови с последующим нарушением перфузии.

Наиболее распространенными причинами гиповолемического шока в травматологии являются острая наружная кровопотеря при проникающей травме, острая внутренняя кровопотеря в грудную и брюшную полости, связанная с повреждением паренхиматозных органов и разрывом крупных сосудов, а также большие потери жидкости при обширных ожогах.

Начальные стадии шока носят компенсаторный характер, который направлен на то, чтобы восстановить кровоснабжение тканей. На этом этапе основным звеном патогенеза является выработка катехоламинов, которые учащают сердечную деятельность и спазмируют сосуды, чтобы хоть частично обеспечить клетки организма питательными веществами и кислородом. Однако если действие патологического фактора продолжается, а лечение запаздывает, может наступить срыв компенсации (декомпенсация), что чревато критическим нарушением работоспособности организма.

Диагностика гиповолемического шока предполагает комплексное обследование, которое позволяет оценить выраженность сосудистого дефицита и реакцию организма на это состояние. По специальным критериям врачи оценивают степень тяжести патологического процесса.

Лечение складывается из 2 этапов:

• поддержание организма в критических условиях и прерывание патологической цепочки;
• воздействие на первичный очаг, чтобы устранить непосредственную причину (кровотечение или повреждение тканей при ожоге).

Согласно клиническим рекомендациям, в классификации гиповолемического шока выделяют 4 степени тяжести:

• Шок I степени, при котором дефицит объема циркулирующей плазмы составляет до 15%. При отсутствии осложнений может отмечаться лишь незначительное учащение сердечного ритма. Артериальное давление и частота дыхания обычно остаются в пределах нормативных значений.
• Шок II степени – характеризуется потерей около 15-30% объема крови, находившейся в сосудистой циркуляции. Это приводит к тому, что частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, одновременно учащается дыхание. Кожа становится холодной и влажной, у человека появляется беспокойство. При такой кровопотере происходит компенсаторный выброс адреналина и норадреналина, которые повышают тонус сосудов, что сопровождается подъемом уровня диастолического («нижнего») артериального давления.
• Шок III степени – развивается тогда, когда потеря крови достигает 30-40% от циркулирующего объема. В этой стадии у больных обнаруживается заметная тахикардия, падает систолическое («верхнее») давление, уменьшается количество выделяемой мочи, сознание становится спутанным, человек возбужден или, наоборот, чрезмерно спокоен.
• Шок IV степени – развивается тогда, когда потеря крови превышает 40%. Артериальное давление еще больше снижается, учащается сердечная деятельность, моча может полностью перестать вырабатываться, кожа становится холодной и бледной, сознание, как правило, утрачено.

Основными симптомами гиповолемического шока являются:

• выраженная боль в месте воздействия травмирующего фактора;
• учащение сердечной деятельности;
• слабое наполнение пульса;
• учащение дыхания;
• бледность и влажность кожных покровов;
• спутанность сознания или его утрата;
• шум в ушах, головокружение, может быть тошнота.

Чем больше потеря плазмы и объема эритроцитов, тем выраженнее клинические признаки этого неотложного состояния.

Непосредственными причинами гиповолемического шока в травматологии могут быть:

• падения и удары, которые приводят к повреждению сосудов и внутренних органов;
• обширные ожоги, сопровождающиеся потерей большого объема плазмы;
• открытые переломы, особенно в области длинных трубчатых костей, рядом с которыми проходят крупные сосуды.

Независимо от характера причинного фактора звенья патогенеза при гиповолемическом шоке одинаковы. В ответ на острую кровопотерю активируется система свертывания крови и спазмируются сосуды. Эти 2 фактора являются определяющим в формировании незрелого кровяного сгустка. Высвобождающийся следом фибрин приводит к стабилизации тромба, при этом процесс его уплотнения занимает в среднем 1 сутки.

На фоне потери плазмы и части эритроцитов клетки организма начинают испытывать энергетический голод. Поэтому включаются механизмы компенсации. Так, сердечно-сосудистая система увеличивает частоту и силу сокращений сердца, частично уменьшается диаметр сосудов, что приводит к увеличению сосудистого давления. Одновременно происходит перераспределение кровотока таким образом, чтобы жизненно важные органы (сердце, почки, головной мозг) получили больше питания.

Ответная реакция развивается и со стороны почек, в которых начинается активный синтез ренина. Последний еще больше усиливает спазм мелких артерий и за счет альдостерона помогает задерживать жидкость в организме. Для усиления антидиуретического эффекта гипофиз также синтезирует вазопрессин. Задача организма состоит в том, чтобы уменьшить потери жидкости и, соответственно, плазмы, которая необходима для поддержания внутрисосудистого давления.

Пациенту с кровопотерей или обширными ожогами проводится комплексное обследование, которое позволяет оценить состояние организма:

• общеклинический анализ крови;
• общеклинический анализ мочи;
• биохимическое исследование плазмы;
• оценка кислотно-основного равновесия в организме;
• элекрокардиография;
• ультразвуковое сканирование зоны поражения, если это мягкие ткани, и рентгенографическое – если это повреждение костных тканей.

Лечение гиповолемического шока преследует 3 основные цели:

• максимально обеспечить организм кислородом;
• остановить кровопотерю и потерю плазмы при ожогах;
• восполнить дефицит объема циркулирующей крови.

В «СМ-Клиника» экстренное лечение гиповолемического шока проводитс,я согласно алгоритму неотложной помощи, который базируется на современных доказательных исследованиях в области реаниматологии.

Консервативное лечение

Для того, чтобы насытить организм кислородом, проводится масочная кислородотерапия (иногда требуется интубация трахеи). В 2 периферические вены устанавливаются ПВХ-катетеры. Для восполнения потерь плазмы проводится кристаллоидная и коллоидная терапия. При выраженной анемии может быть показано переливание эритроцитарной массы, а в случае тяжелой гипопротеинемии (дефицита белковых частиц в крови) – выполняется переливание плазменной массы. Параллельно проводится симптоматическая и метаболическая терапия. Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение

При продолжающемся кровотечении проводится экстренное хирургическое вмешательство. Она направлено на лигирование поврежденного сосуда, а если это невозможно, то выполняется удаление патологически измененных тканей и сшивание краев резекции.

Если причиной гиповолемического шока стали тяжелые ожоги, то обязательна бережная (под обезболиванием) обработка поврежденной кожи и нанесение специальных средств, которые помогают предупреждать потери плазмы.

Основным правилом, который позволяет снизить риски тяжелого гиповолемического шока, является как можно более раннее обращение за медицинской помощью в случае получения травм или ожогов.

Реабилитация после гиповолемического шока предполагает комплексное воздействие на функциональное состояние всех органов и систем. Пациенту рекомендуется проводить:

• дыхательную гимнастику;
• массаж;
• занятия лечебной физкультурой;
• физиопроцедуры;
• медикаментозное лечение, направленное на устранение остаточных постшоковых нарушений.

Вопросы и ответы