Гангрена

Первые признаки начинающегося некроза появляются через 4-6 часов после критического нарушения кровотока. Погибшие ткани подвергаются отторжению, что сопровождается образованием язвы, покрытой гнойным налетом. Если очаги омертвения обширные, то распадающиеся ткани и выделяемые при этом метаболиты приводят к развитию интоксикационного синдрома.

Выраженные признаки гангрены легко диагностируются при визуальном осмотре. Однако важно обнаружить первые симптомы заболевания, когда органосохраняющее лечение оказывается наиболее эффективным. Комплексная лабораторно-инструментальная диагностика позволяет оценить системный ответ организма на локальный патологический процесс.

Основу лечения составляет хирургическое вмешательство, которое направлено на удаление нежизнеспособных тканей, являющихся источником интоксикации. Чем раньше будет начато лечение, тем более щадящим оно окажется. Консервативная терапия направлена на поддержание функций организма и стимуляцию регенеративно-репаративных процессов в операционной ране.

Гангрена Фурнье – это инфекционное поражение мягких тканей генитальной области, которое сопровождается некротическими процессами (гангрена половых органов у мужчин). При этом заболевании развивается воспаление в фасциальных оболочках и клетчаточных пространствах, которое инициируется бактериемией. Последняя запускает цитокиновый каскад.

Заболевание характеризуется поражением мошонки, которая становится отечной, приобретает черную окраску. Затем появляются язвенно-некротические очаги. При запоздалой диагностике гангрены развиваются осложнения – процесс переходит с мошонки на внутренние органы половой системы (некрозу могут подвергнуться яички).

Морфологически выделяют 2 вида гангрены:

• сухой вид, для которого характерен коагуляционный некроз – развивается быстрое высыхание тканей без последующего инфицирования;
• влажный вид, характеризующийся колликвационным некрозом с последующим присоединением гнилостной микрофлоры.

Для влажного типа гангрены характерен распад омертвевших тканей и развитие интоксикационного синдрома вследствие всасывания токсичных продуктов бактерий и погибших структур. При влажной гангрене поврежденные ткани имеют грязно-зеленый или черный цвет, при этом от них исходит зловонный запах.

С учетом этиологического фактора в отдельную категорию выделена газовая гангрена. Она вызывается особыми видами бактерий, в процессе жизнедеятельности которых образуется газ (в частности, это клостридии). Пузырьки воздуха в тканях еще больше усиливают местные и системные проявления, усугубляя тяжесть состояния пациента.

Симптомы гангрены определяются характером причинного фактора и стадией патологического процесса.

• Ишемическая гангрена, которая обусловлена острым нарушением артериального кровообращения, сопровождается интенсивным болевым синдромом ниже того места, где нарушился кровоток.
• Внешний вид пораженной конечности динамично изменяется. Сначала она становится выраженно бледной, а затем приобретает мраморно-синеватый окрас, при этом локальная температура кожного покрова снижена. Из-за вторичного вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, быстро утрачивается чувствительность (даже покалывание иглой не вызывает боли).

Дальнейшие симптомы заболевания определяются видом развивающегося некроза.

• При сухой гангрене лишенный сосудистого питания участок постепенно муммифицируется (высыхает). Появляется черная граница раздела здоровых и омертвевших тканей. Кожа чернеет. Для этого состояния не характерен общий интоксикационный синдром.
• Влажная гангрена всегда представляет для организма очень серьезные риски. Продукты распадающихся тканей и погибших бактерий активно всасываются в кровоток, что приводит к развитию интоксикационного синдрома. Локальные изменения при влажной гангрене характеризуются появлением синевы с темно-красными пятнами. В зоне некроза появляются некротические пузыри, которые содержат геморрагическую жидкость. Пораженная конечность значительно увеличена в объеме за счет отека, ткани грязного серого цвета, от них исходит неприятный запах. Выраженная интоксикация проявляется высокой лихорадкой, учащением пульса, ознобом, жаждой, сухостью кожи и слизистых.

Развитие гангрены кишечника сопровождается интенсивным болевым синдромом в области живота, нарушением кишечной перистальтики, прекращается отхождение газов. Состояние больных очень тяжелое. Они нуждаются в экстренной хирургической помощи.

Степень вовлечения гениталий в некротический процесс зависит от времени, прошедшего с момента проникновения патогенов в наружные половые органы. Поэтому выделяют 4 стадии заболевания:

• Стадия продромы, когда появляется слабость и подъем температуры тела, при этом локальные проявления отсутствуют. Длительность этого этапа составляет 2-7 суток.
• Стадия локального некроза. Для нее характерны выраженная боль и отек гениталий, появление гангренозных очагов. Патологический процесс не выходит за пределы мошонки.
• Стадия генерализованного некроза. Гангрена мягких тканей гениталий. В патологический процесс вовлечены пенис, промежность и лобковая зона.
• Стадия флегмоны. Она характеризуется быстро прогрессирующей гангреной, выраженной интоксикацией. Флегмона переходит на тазовую и забрюшинную клетчатку.

Причины возникновения гангрены делятся на 2 категории – внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные).

Наиболее значимыми причинными факторами могут быть:

• обширные раздавливания и размозжения тканей;
• травматическое повреждение сосудов;
• нарушение кровообращения вследствие атеросклероза, облитерирующего эндартериита, сахарного диабета;
• длительное сдавление конечности гипсовой повязкой;
• заворот кишки со сдавлением сосудов;
• тромботические и эмболические состояния.

Одной из самых распространенных причин гангрены является недостаточность артериального кровоснабжения, которая развивается на фоне «чистого» или ассоциированного с сахарным диабетом атеросклероза, а также облитерирующего эндартериита, развивающегося у людей, которые злоупотребляют табакокурением.

Основными инфекционными возбудителями гангрены являются:

• представители аэробной флоры;
• представители анаэробной флоры;
• представители аэробно-анаэробной флоры;
• моноинфекция, чаще всего ассоциированная с золотистым стафилококком;
• смешанная флора (золотистый стафилококк, эпидермальный стрептококк, зеленящий стрептококк, гемолитический стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, пептострептококки).

Заболевание может возникнуть у практически здоровых лиц, но часто оно развивается при ряде сопутствующих заболеваний – сахарном диабете, ожирении, циррозе печени, патологии сосудов области таза, злокачественных опухолях, алкоголизме, наркомании, на фоне кортикостероидной терапии, химиолучевого лечения, алиментарной недостаточности. Нередко гангрена Фурнье является осложнением травм, инфекционных заболеваний и гнойно-воспалительного поражения сопредельных анатомических участков, например, подкожного парапроктита, ишиоректального абсцесса, фурункулеза, гнойного уретрита и простатита. Наибольшее распространение получила экзогенная теория болезни, в основе которой лежит попадание инфекционного возбудителя извне, при этом обязательно наличие входных ворот с нарушением целостности кожных покровов (экскориации, царапины, трещины, раны).

Диагностика гангрены конечностей и тканей лица не вызывает затруднений. Визуальный осмотр в сочетании с пальпацией и определением степени чувствительной иннервации пораженного сегмента позволяет определить выраженность ишемического поражения тканей. Пациентам с диагностированной гангреной проводится комплексное обследование, направленное на оценку состояния организма. Согласно клиническим рекомендациям,

Диагностика может включать в себя следующие методы:

• общеклинический анализ крови мочи;
• биохимический тест плазмы;
• оценка свертывающей системы крови;
• УЗИ с допплерографией пораженного сегмента;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография и другие. 

Диагностическими чек-поинтами на ранних стадиях патологического процесса являются отек и покраснение пениса, мошонки, а также наличие признаков нарушенного мочеиспускания. Дальнейшее течение инфекционного процесса приводит к тому, что появляется крепитация – специфический хруст при пальпации, который распространяется до уровня брюшной стенки. Гангрена Фурнье часто протекает с появлением неприятного запаха, который исходит от пациента. Считается, что он связан с активацией анаэробной флоры.

Операция при гангрене у человека является основным методом лечения, т.к. позволяет удалить источник заражения организма. Хирургическое вмешательство заключается в рассечении и удалении погибших тканей. Комплексная консервативная терапия используется для восстановления нарушенных функций организма и улучшения процессов заживления операционной раны.

Консервативное лечение

Лечение гангрены должно начинаться при первых признаках заболевания. Важно создать пораженной конечности покой, наложить стерильную повязку и начать патогенетическую терапию, которая определяется причиной заболевания. К примеру, если гангрена развилась на фоне тромбоза, то показаны фибринолитики и препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Хирургическое лечение гангрены нижних конечностей, в т.ч. пальцев ноги, а также гангрены руки, предполагает выполнение некрэктомии. Для этого хирург проводит несколько параллельных разрезов. Затем механическим путем удаляются омертвевшие ткани, после чего проводится антисептическая обработка раны. Может накладываться ранозаживляющая мазь. Рана покрывается стерильной повязкой.

При прогрессирующей влажной гангрене для спасения жизни человека проводится ампутация, при этом хирург не дожидается ограничения процесса. При сухой гангрене ждут пока не образуется линия разграничения (демаркации), и при наличии показаний проводится ампутация выше этой зоны.

При болезни Фурнье проводится широкое вскрытие скальпелем зоны некроза, затем удаляются все погибшие ткани и оболочки мошонки. Гнойный очаг обрабатывается антисептиками. Яички перемещаются под кожный покров внутренней области бедер.

При гангрене кишечника показана срочная лапаротомия и иссечение омертвевших тканей (резекция кишки). Операция может заканчиваться наложением временной стомы.

Профилактика гангрены направлена на следующие мероприятия:

• своевременное выявление и адекватная коррекция хронических заболеваний сосудов;
• предупреждение возможных путей передачи возбудителей – комплексное и раннее лечение гнойных поражений кожи и подкожной клетчатки;
• предупреждение травматизма тканей.

После основного лечения гангрены для максимально возможного восстановления поврежденных тканей проводятся физиопроцедуры. Если лечение потребовало проведения ампутации, то хирурги занимаются подбором телескопического протеза, который позволит восстановить утраченные функции конечности.

Вопрос-ответ