Панкреонекроз

Панкреонекроз поджелудочной железы – самое тяжелое осложнение острого панкреатита, развивающееся в четверти его случаев. Страдают им, как правило, пациенты трудоспособного возраста. В последние годы в Российской Федерации заболеваемость этой патологией постоянно растет.

Основу механизма развития болезни составляет нарушение механизмов защиты железы от вырабатываемых ею же ферментов, которые разрушают ее жировую ткань и кровеносные сосуды, а образовавшиеся продукты распада попадают в кровеносное русло и разносятся по организму, отравляя его..

Клиническое применение получила классификация панкреонекроза в зависимости от особенностей патогенеза, согласно которой выделяют три типа (вида) патологии:

• Геморрагический панкреонекроз. Возникает при чрезмерной активности фермента эластазы, который разрушает стенку кровеносных сосудов. В поврежденных тканях развиваются нарушения микроциркуляции, сосуды спазмируются, что приводит к стремительному отеку паренхимы. Спустя какое-то время (от нескольких часов до нескольких дней) развивается парез стенки пораженных сосудов, они расширяются, кровоток в них значительно замедляется. В результате этих процессов возрастает риск образования тромбов, ишемии тканей и некроза. На начальных этапах болезни эластаза повреждает только сосуды поджелудочной железы, в дальнейшем – и других внутренних органов. На клинически развернутой стадии панкреонекроза определяется пропитывание кровью паренхимы железы, множественные кровоизлияния в другие органы, наличие в брюшной полости патологической жидкости (выпота) кровянистого характера.
• Жировой панкреонекроз. Возникает при чрезмерной активности фермента липазы. Характеризуется разрушением с последующим формированием очагов омертвления жировых клеток панкреас, в дальнейшем – сальника, брюшины, брыжейки кишок, внутренних органов. Исходом ее часто становятся химический перитонит и недостаточность внутренних органов.
• Смешанная форма панкреонекроза. Возникает, если уровень активности липазы и эластазы примерно одинаков. Жировая ткань и сосуды поджелудочной железы разрушаются в равной степени. Протекает, как правило, тяжело, часто завершается летально.

Болезнь всегда развивается на фоне острого панкреатита с характерными для его клинической формы проявлениями. Дебютирует всегда остро, практически во всех случаях – после застолья с обильным приемом пищи или употреблением большого количества алкоголя. Ведущий симптом панкреонекроза – интенсивная, мучительная для пациента опоясывающая боль, отдающая в левое плечо, левую часто живота, поясницу. До момента отмирания нервных окончаний чем больше выражен некроз, тем тяжелее болевой синдром, но при их некрозе боль постепенно уменьшается.

Второй характерный для панкреонекроза поджелудочной железы признак – многократная частая рвота, которая не приносит пациенту облегчения и возникает вне связи с едой. Рвотные массы содержат кровь, комки желчи.

Рвота быстро приводит к обезвоживанию организма пациента, которое проявляется снижением объема выделяемой мочи, сухостью слизистых оболочек и кожи.

Иные проявления:

• вздутие кишечника, задержка газов;
• отсутствие стула;
• повышение температуры тела до фебрильных (38-39°С) значений;
• возбуждение, спутанность сознания, нарушение ориентации пациента в собственной личности, месте и времени (при поражении головного мозга);
• через 5-6 дней от начала процесса – появление в области эпигастрия и левого подреберья визуально заметного опухолевидного образования (плотной воспаленной железы), повышенная чувствительность кожи над ним.

Ведущая причина возникновения панкреонекроза и даже неосложненных форм острого панкреатита – значимые погрешности питания и употребление большого количества алкоголя. Причем деструкция тканей поджелудочной железы возникнет не у регулярно злоупотребляющего спиртными напитками алкоголика, а у пациента, который эпизодически однократно «перепил», особенно под обильный прием пищи.

Состояние пациентов с панкреонекрозом обычно тяжелое или крайне тяжелое, поэтому диагностика осуществляется прямо в отделении реанимации и интенсивной терапии или в хирургическом отделении. Проводят ее врачи хирург, гастроэнтеролог (терапевт) и реаниматолог.

Основу диагноза составляют жалобы пациента на интенсивную опоясывающую боль, иррадиирующую в левую половину поясницы, живота, лопатку, в сочетании с многократной неукротимой рвотой, и данные анамнеза – связь появления жалоб с обильным застольем и активным употреблением спиртных напитков. При осмотре будет обнаружена бледность, землистый оттенок, сухость кожи и слизистых оболочек пациента, сухой, обложенный белым налетом язык, вздутие живота и синюшные пятна по его бокам. При пальпации врач выявит болезненность в области поджелудочной железы. Частое поверхностное дыхание и пульс, низкое артериальное давление укажут на выраженную общую интоксикацию. Подтвердить диагноз помогут методы дополнительной диагностики, среди которых:

• определение ферментов панкреас (амилазы, липазы, эластазы) в крови и моче (многократно, для контроля над динамикой процесса);
• УЗИ поджелудочной железы и других органов брюшной полости;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• ретроградная холангиопанкреатография;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография поджелудочной железы;
• в тяжелых, сомнительных клинических ситуациях – диагностическая лапароскопия.

Как правило, пациент с панкреонекрозом поджелудочной железы получает лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, иногда – в хирургии. Амбулаторное лечение невозможно и недопустимо.

Прежде всего терапевтические мероприятия направлены на:

• полный покой пораженной железы (постельный режим, питание путем инфузий, промывания желудка растворами прохладной температуры);
• обезболивание (с применением ненаркотических, при их недостаточной эффективности – наркотических аналгетиков, спазмолитиков, мочегонных средств, проведением новокаиновых блокад, иногда – оперативно (рассечением капсулы воспаленной железы));
• уменьшение интоксикации организма путем внутривенных инфузий большого объема растворов, способствующих выведению токсинов из крови;
• борьбу с инфекцией (пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия);
• коррекцию состояния иных внутренних органов.

Когда состояние пациента стабилизировано (не ранее, чем через 5 суток от начала консервативного лечения) проводят операцию. Объем ее, как правило, заключается в иссечении омертвевших тканей (некрэктомия) и нормализации оттока из поджелудочной железы вырабатываемых ее клетками ферментов.

Также проводят оперативную коррекцию осложнений панкреонекроза – остановку желудочно-кишечного кровотечения, удаление некротизированных тканей внутренних органов, вскрытие гнойно-воспалительных очагов и так далее.

Специфической профилактики панкреонекроза нет. Снизить вероятность развития острого панкреатита и осложненного его варианта поможет соблюдение правил здорового питания, отказ от перееданий, контроль над собой и количеством съеденной пищи во время застолий, отказ от употребления алкоголя или хотя бы контроль над объемом выпитых спиртных напитков, недопущение избыточного их употребления за один вечер.

Профилактикой осложнений панкреонекроза является обращение к врачу при появлении первых симптомов нездоровья для уточнения диагноза и своевременного начала адекватной терапии.

Панкреонекроз – грозное заболевание, которое даже при благоприятном прогнозе значимо отражается на состоянии пациента, ослабляет его организм.

В течение определенного времени (двух-четырех недель и более – в зависимости от клинической ситуации) пациент находится в стационаре, сначала – в реанимации, затем – в хирургии, затем – возможно долечивание в терапевтическом отделении. Медицинские работники тщательно следят за его состоянием, проводят осмотры, берут анализы. Параллельно пациент получает инфузионную терапию и препараты для приема внутрь, помогающие нормализовать работу его внутренних органов. При наличии положительной динамики врач разрешает постепенно расширять рацион, добавлять в меню новые продукты.

После выписки из стационара пациент нуждается в диспансерном наблюдении у терапевта или гастроэнтеролога – с рекомендованной врачом периодичностью является на контрольные осмотры, проходит обследования, получает назначенное специалистом поддерживающее лечение.

Вопрос-ответ