Перелом

По обширности повреждения травмы костей классифицируются на следующие виды:

• полные, когда линия перелома делит кость на 2 сегмента;
• неполные, когда на одном конце линии перелома имеется 2 отломка, а на другом конце – целостность кости не повреждена.

В свою очередь в категории неполных переломов выделяют 2 подвида:

• надлом – незначительное повреждение кости, вследствие ее перегиба;
• трещина – неполный вариант перелома в отсутствие перегиба (может быть краевой).

С практической точки зрения важно различать 2 основных вида переломов:

• закрытые, когда кожные покровы над местом перелома не повреждены;
• открытые, когда перелом сочетается с раной, из которой могут быть видны костные отломки.

Расположение линии перелома по отношению к суставу позволяет выделить 3 основных типа:

• диафизарные – не затрагивают сочленение, кость ломается в области тела (диафиза);
• эпифизарные – линия перелома проходит внутри сустава, ломаются терминальные отделы кости (например, может вовлекаться голеностопный сустав и другие);
• метафизарные – линия перелома располагается рядом с суставом, но за его пределами.

Сложность перелома, которая определяет особенности лечебной программы, может быть разной. На основании этого критерия нарушение целостности кости может быть 3 типов:

• простое – как правило, это закрытые неполные переломы, которые не приводят к развитию осложнений;
• осложненное – воздействие травмирующего фактора распространяется не только на костную ткань, но и на рядом расположенные структуры, в частности могут повреждаться внутренние органы и сосуды, что чревато кровотечением;
• комбинированное – переломы сочетаются с повреждением других органов, которое не вызвано самим переломом (например, травмируется кость бедра и разрывается селезенка – подобная травма может быть связана с падением с высоты).

Переломы также классифицируются по следующим признакам:

• количеству мест, где нарушена целостность кости – они могут быть одиночными или множественными;
• расположению костных отломков – без смещения (легкая категория переломов) и со смещением, если кость полностью ломается в одной плоскости (за счет сокращения мышечных волокон, прикрепляющихся к кости, отломки отходят друг от друга на несколько сантиметров).

При переломах может нарушаться целостность следующих костей позвоночника (позвонка), лодыжки, лучевой кости, стопы, мизинца, ключицы, плюсневой кости, челюсти, плечевой кости, кисти, носа, бедренной кости, черепа, большеберцовой кости и т.д.

Симптомы перелома делятся на 2 категории – локальные и общие признаки.

Местные проявления перелома:

• болевые ощущения в зоне травмы, которые могут быть настолько значительными, что приводят к болевому шоку;
• обездвиженность конечности (нарушение функциональной способности);
• кровоизлияние в мягкие ткани (синяк);
• изменение нормальной формы конечности (в случае, если имеется смещение костных отломков);
• нетипичная подвижность конечности (считается абсолютным признаком перелома);
• ощущение хруста (так называемая крепитация), возникающее при трении костных сегментов друг относительно друга;
• наличие раны на коже, из которой могут быть видны костные отломки.

Общими признаками перелома могут быть подъем температуры тела, выраженная слабость, повышенная психоэмоциональная лабильность и т.п. При обильном кровотечении, обусловленном повреждением сосудов костными отломками, может быть потеря сознания и значительное падение уровня артериального давления.

Причины переломов бывают разного характера. Поэтому выделяют 2 основных вида:

• врожденные – формируются на антенатальном этапе жизни (чаще всего связаны с неполноценным строением костной ткани плода);
• приобретенные, в свою очередь классифицируются на травматические (обусловлены воздействием внешней травмы) и патологические (появляются под влиянием определенного заболевания – сифилитического или туберкулезного процесса, разрастания опухолевой ткани и т.д.).

Самыми распространенными причинами переломов являются травмы. Локализация перелома определяется направлением приложенной механической силы. Так, при падении на локтевой сустав или кисть обычно травмируется плечевая кость. Две кости предплечья могут повреждаться при прямом ударе по руке в этой анатомической области. Нижний конец луча ломается при падении на руку, находящуюся в вытянутом положении. Целостность костей кисти, в т.ч. пальцев, нарушается при прямом ударе или вследствие падения с упором на кисть.

Переломы бедренной кости обычно распространены среди людей пожилого возраста, что обусловлено инволютивным снижением минеральной плотности костной ткани. В этом случае линия перелома обычно проходит в шейке бедра, а также в области вертелов. Целостность надколенника нарушается вследствие падения на коленный сустав или при непосредственном ударе по колену спереди. Голень может травмироваться при высоких прыжках. Аналогичный механизм характерен для травмирования костей стопы. Стопа также может повреждаться при падении на нее тяжестей, раздавливающих кости.

Кости корпуса и черепной коробки реже остальных травмируются. Однако часто такие повреждения особенно опасны, т.к. может пострадать структура внутренних органов, в т.ч. головного и спинного мозга.

Травмо-ассоциированные переломы могут быть обусловлены следующими факторами:

• прямой удар, при этом линия слома имеет поперечную ориентацию;
• сверхсильное сгибание, которое превышает прочностный предел костной ткани;
• сдавливающее или сжимающее воздействие (может стать причиной появления компрессионных, вколоченных переломов);
• отрыв сухожильного компартмента от костной основы (отрывной перелом);
• скручивающее воздействие, приводящее к винтовидным переломам;
• огнестрельные ранения, которые сопровождаются раздроблением кости и/или появлением осколков.

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика перелома базируется на оценке жалоб пациента, данных визуального обследования и пальпации. Окончательный диагноз выставляется после проведения рентгенологического обследования минимум в 2 плоскостях. Рентгенограмма позволяет наглядно оценить локализацию и ход линии повреждения, наличие или отсутствие смещения сегментов кости. В сложных клинических случаях может потребоваться проведение компьютерной томографии.

Успех лечения переломов определяется качеством и своевременностью оказания первой медицинской помощи. После доставления пациента в клинику решается вопрос об оптимальной лечебной тактике, которая может быть консервативной или оперативной.

Консервативное лечение

Объем доврачебной помощи определяется видом перелома. При открытом переломе и наличии обильного кровотечения в первую очередь показана его остановка путем наложения жгута с указанием точного времени перекрытия кровотока. Из раны также следует удалить посторонние предметы. При получении перелома важно обеспечить неподвижность конечности. Для этого накладывается шина с захватом выше- и нижерасположенного сустава.

После доставления пациента в клинику травматолог выбирает консервативную тактику, если отсутствует смещение костных отломков. Если же имеется смещение, то возможно проведение ручной репозиции под обезболиванием. При успешной попытке восстановления анатомического положения костей накладывается гипсовая повязка. Она обеспечивает неподвижность конечности, которая является непременным условием для заживления костной ткани (консолидированный перелом).

Хирургическое лечение – операция при переломе

Оперативное вмешательство показано при тяжелых травмах (множественные и многооскольчатые переломы) и при смещении сегментов кости. Операция состоит из следующих этапов:

• обеспечение доступа к патологическому очагу;
• удаление инородных предметов, если они имеются;
• воссоздание анатомии кости (репозиция отломков);
• фиксация отломков в физиологическом положении с помощью шурупов, винтов и пластин;
• ушивание раны;
• наложение гипсовой повязки.

В некоторых клинических ситуациях при отклонении костных сегментов может применяться скелетное вытяжение. В этом случае в дистальный сегмент вводится спица, которая подсоединяется к специальному аппарату. Прикрепляемые к нему грузы постепенно смещают отломок в заданном направлении. После того, как сегменты примут правильное положение, накладывается фиксирующая повязка из гипса.

Профилактика переломов напрямую связана с предупреждением травматического воздействия на костную ткань.

Реабилитация после перелома предполагает функциональное восстановление конечности. Для этого проводится оздоравливающая гимнастика, физиопроцедуры и оздоравливающий массаж.

Вопросы и ответы