Перелом грудного отдела позвоночника

Переломы позвонков в грудном отделе могут быть классифицированы по разным признакам на следующие типы:

• По количественному признаку – одиночные и множественные.
• По состоянию кожных покровов над зоной перелома – закрытые (целостность кожи не нарушена) и открытые (кожа повреждена).
• По форме – двояковогнутый («среднее искривление»), клиновидный («переднее искривление»), компрессионный («заднее искривление», «искривление сдавления») переломы.
• В зависимости от того, насколько меньше стала высота позвонка, выделяют 3 степени переломов: 1 степень — снижение высоты позвонка на 20-25%, 2 степень — на 25-40%, 3 степень — более 40%.
• По патогенетическому механизму: компрессионные (целостность кости нарушается в передних отделах позвонка), декомпрессионные (повреждение позвонка происходит за счет сильного растяжения прикрепляющихся к нему сухожилий, связок и мышц) и оскольчатые (под воздействием внешней силы от позвонка отделяется отломок (если таких отломков несколько, то речь об одном из самых тяжелых повреждений – взрывном переломе)).
• По механизму возникновения – травматические (связаны с получением травмы), патологические (возникают на фоне системных нарушений, снижающих прочность костной ткани).

Патологические переломы могут возникнуть вследствие минимальной травмы (например, при падении с высоты своего роста, подъеме среднего по массе груза, или даже при кашле, чихании, неловком вращении корпуса тела, тряске в транспорте и др.), поэтому такие переломы ещё называют низкоэнергетическими, низкотравматическими. Причинами патологических переломов может быть не только остеопороз, при котором часто повреждается среднегрудной отдел позвоночника, но также костные метастазы, болезнь Педжета, эндокринные заболевания.

Симптомы переломов позвоночника определяются скоростью развития патологических изменений. Так, при остеопорозе возможны два варианта поражения позвонков: острый компрессионный перелом тела позвонка и хроническая компрессионная деформация. Травматические переломы всегда острые.

Симптомы острого перелома:

• Резкая боль в области травмированного позвонка (повреждение грудных позвонков сопровождается опоясывающей болью). Выраженность боли при остеопорозе может быть различной: от умеренной, легко купируемой анальгетиками, до резко выраженной, требующей госпитализации и применения сильнодействующих обезболивающих.
• Усиление боли под влиянием таких факторов, как разгибание позвоночника, положение сидя, попытка лечь на бок из положения сидя, повороты в постели.
• Болезненность при ощупывании и постукивании по остистым отросткам и паравертебральных структур.

Медленная, постепенная компрессия позвонков («замедленный перелом») на протяжении длительного времени протекает бессимптомно или малосимптомно. Пациенты описывают ноющие боли или чувство тяжести в нижнегрудном отделе, умеренной или небольшой интенсивности, быструю утомляемость спины в положении стоя. Как правило, повреждаются не более 2-3 позвонков, поэтому видимое искривление позвоночника не наблюдается. Такие переломы обычно становятся случайными находками при проведении визуализирующих исследований (рентгенографии, компьютерной томография, магнитно-резонансной томографии).

Если же частичной компрессии подвергается более 3-4 позвонков или развивается полная компрессия 1-2 позвонков, то наблюдаются постепенное уменьшение роста пациента, появление грудного кифоза (искривления назад) и других деформаций туловища. В большинстве случаев у пациентов формируются более или менее выраженный болевой синдром и ограничения в повседневной двигательной активности.

Основными причинами перелома тела или остистых отростков позвонка могут быть следующие факторы:

• высоко энергетическое воздействие на позвоночный столб при прямом ударе или при падении с высоты (подобный механизм обычно встречается у пациентов молодого возраста);
• остеопоротическое изменение позвонков, которое часто встречается в пожилом возрасте (такие переломы возникают спонтанно или под воздействием минимальной механической силы, долгое время могут оставаться недиагностированными);
• метастазы в костную ткань;
• туберкулез костей;
• болезнь Педжета;
• эндокринные заболевания (дисфункция паращитовидных желез).

Для верификации острого перелома используется рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Рентгенография является быстрым и доступным методом диагностики. Она позволяет выявить деформацию тела позвонка, однако не даёт возможности судить о давности перелома, что особенно важно в случаях, когда необходимо оценить динамику заживления, а также в ситуациях, когда перелом произошел на фоне уже имеющихся множественных деформаций других позвонков.

КТ-сканирование. В отличие от рентгенографии, КТ предоставляет более подробную информацию о состоянии костных структур позвоночника, позволяя не только оценить анатомическую целостность, но и выявить компрессионные деформации отдельной части позвонка. Кроме того, КТ оценивает состояние позвоночного канала и его содержимого. Поэтому при подозрении на перелом, КТ может быть методом выбора.

МР-томография. Метод подробно визуализирует все структуры позвоночника, спинной мозг и корешки, а также позволяет оценить стадию и динамику заживления перелома, основываясь на характеристиках костного отёка.

Лечение переломов грудных позвонков может проводиться как консервативными, так и хирургическими методами.

Консервативное лечение

Консервативная тактика рекомендуется при неосложненных оскольчатых и компрессионных переломах. Основными этапами лечения являются:

• паравертебральная блокада и последующее обезболивание;
• укладывание на жесткий горизонтальный щит;
• скелетное вытяжение;
• медикаментозная коррекция имеющихся симптомов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится по следующим показаниям:

• нестабильное положение позвонков;
• сдавление нервных корешков.

Объем операции определяется особенностями клинического случая. Возможны следующие варианты:

• разгрузка нервных стволов для предупреждения атрофических последствий;
• извлечение осколков при оскольчатых переломов;
• стабилизация позвонков титановыми пластинами;
• цементирование пораженного позвонка.

Профилактика остеопоротического перелома направлена на повышение прочности костной ткани. Для этого назначается витамин Д, кальций, бисфосфонаты и препараты-аналоги. Женщинам менопаузального возраста с высоким риском перелома в ближайшие 10 лет показана менопаузальная гормонотерапия.

До полной консолидации перелома рекомендовано ношение специальных корсетов, которые разгружают поврежденный отдел позвоночника.

Реабилитация после перелома грудного отдела позвоночника проводится по нескольким направлениям:

• лечебная гимнастика, плавание, аквааэробика;
• физиопроцедуры, в т.ч. электростимуляция;
• восстановительный массаж;
• медикаментозная коррекция фосфорно-кальциевого обмена.

Вопросы и ответы