Нистагм

Нистагм может быть признаком различных патологий, которые способны затрагивать нервную систему, зрительный анализатор или внутреннее ухо, где расположены полукружные лабиринты.

Диагностика при подозрении на нистагм, с одной стороны, направлена на выявление скрытых и явных форм дрожания глазных яблок, а с другой – на определение топики и характера патологического процесса.

Лечение нистагма проводится после установления причины, которая к нему привела. На основании этого подбирается соответствующая терапевтическая программа. В тех случаях, когда причина неизвестна или ее устранить не представляется возможным, а нистагм доставляет значительный дискомфорт, рекомендуется хирургическая коррекция.

По природе происхождения нистагм бывает физиологическим, когда отсутствуют расстройства в работе зрительного анализатора, и патологическим, когда имеются болезненные состояния.

По времени возникновения нистагм классифицируется на 2 категории:

• врожденный – имеется у ребенка с рождения;
• приобретенный – появляется в течение жизни в результате разных патологических состояний.

По условиям возникновения нистагм делят на 2 варианта:

• спонтанный – выявляется при обычном осмотре;
• индуцированный (экспериментальный) – специально спровоцирован различными методами (послевращательный, прессорный и т.д.).

По направленности неконтролируемых окулярных движений выделяют следующие виды нистагма:

• горизонтальный – глазные яблоки непроизвольно движутся влево-вправо;
• вертикальный – глаза совершают неконтролируемые движения вверх-вниз;
• ротаторный – глазные яблоки вращаются по кругу;
• горизонтально-ротаторный – когда глаза движутся в 2 плоскостях;
• диагональный – глаза движутся по диагонали;
• конвергирующий – оба глаза синхронно движутся от наружного к внутреннему углу (сходятся).

С учетом амплитудных характеристик непроизвольных движений глаз нистагм классифицируют на следующие категории:

• маятникообразный – движения глаз напоминают синхронные движения маятника;
• толчкообразный – в одну сторону глаза движутся медленно, а в другую – быстро, то есть имеется быстрый и медленный компонент нистагма (его вид определяют по быстрой фазе);
• тонический – разновидность толчкообразного нистагма, при которой одна фаза очень сильно замедлена по отношению к другой;
• смешанный, когда при разных характеристиках взгляда получается разный вариант нистагма (обычно если человек смотрит вперед, то появляются маятникообразные движения, а если в стороны – то толчкообразный).

Нистагм называют ассоциированным, если движения правого и левого глазного яблока направлены в одну и ту же сторону и имеют одинаковые характеристики. О диссоциированном варианте говорят, если эти характеристики разные.

Скорость колебательных движений может быть разной. С учетом этого параметра выделяют 3 категории нистагма:

• мелкоразмашистый – угол отклонения до 5°;
• среднеразмашистый – угол от 5 до 15°;
• крупноразмашистый – угол более 15°.

Другая классификация различает следующие виды нистагма:

• оптический – появляется вследствие плохого качества зрения, имеющего место с самого раннего детства;
• оптокинетический – свидетельствует о дисфункции зрительного анализатора, в частности фоторецепторов сетчатой оболочки;
• вестибулярный – обусловлен раздражением вестибулярного анализатора, который в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным;
• установочный – может встречаться и в норме.

При периферическом вестибулярном нистагме раздражающий фактор действует на уровне полукружных каналов, а при центральном – на уровне ствола головного мозга, где находится центр вестибулярного аппарата.

Субъективно нистагм может не иметь проявлений. Однако у некоторых пациентов возможны сопутствующие симптомы:

• головокружение;
• головная боль;
• кажущееся представление о перемещении предметов в пространстве, которое не соответствует действительности;
• усиление или ослабление тонуса скелетных мышц;
• вегетативные проявления;
• ощущение колебания видимого пространства.

Нистагм – это симптом того или иного патологического состояния. Основными причинами появления нистагма могут быть:

• внутричерепная гипертензия – состояние, при котором повышено давление ликвора в черепной коробке;
• заболевания внутреннего уха, где располагаются полукружные каналы, являющиеся периферическим отделом вестибулярного аппарата;
• черепно-мозговые травмы, затрагивающие ствол головного мозга;
• нарушения кровообращения в области церебрального ствола;
• новообразования головного мозга;
• высокая степень близорукости;
• слепота, в т.ч. при атрофии зрительного нерва;
• кисты головного мозга.

Механизм развития нистагма связан с тем, что глазодвигательные мышцы начинают спонтанно сокращаться, вызывая отклонение глазных яблок в том или ином направлении.

Для объективного выявления критериев нистагма врач располагается напротив пациента. Глаза исследуемого человека хорошо освещаются. Офтальмолог на расстоянии 0,3 метров показывает пациенту предмет и просит зафиксировать на нем свой взгляд. Затем объект перемещается в одну сторону, а потом – в другую. На следующем этапе предмет двигается в вертикальной плоскости – вверх, а затем вниз. На завершающем этапе оценивается слежение в диагональном направлении. Офтальмолог внимательно наблюдает за тем, как глаза пациента ведут себя при слежении за предметом. Если вдруг появляется спонтанный нистагм, то он хорошо заметен, при этом врач может провести его градацию по тяжести. Выделяют 3 степени нистагма:

• первая – это непроизвольные движения глазных яблок при крайнем отведении глаз (нистагм в крайних отведениях, который может наблюдаться и у здоровых людей);
• вторая – неконтролируемые движения глазами появляются при взгляде вперед и при изменении одного направления движения на другое;
• третья – такой нистагм присутствует практически всегда (в покое и при перемене положения глаз) и указывает на выраженную возбудимость вестибулярного аппарата.

Одновременно врач на основании характеристик нистагма определяет его вид:

• клонический – четко определяются 2 фазы движения глазных яблок (медленная и быстрая);
• тонический – глаза, словно, «плывут», при этом визуально идентифицировать быструю и медленную фазу очень сложно.

Для объективной регистрации произвольных и непроизвольных движений глазных яблок применяется такое исследование, как нистагмография. Этот метод не только позволяет графически зафиксировать направление нистагма, но и измерить его амплитуду.

Детализация характеристик нистагма (направление, амплитуда, характер движения глазных яблок, угол отклонения и т.д.) используется для установления первичного диагноза. К примеру, спонтанный нистагм может быть вариантом нормы или указывать на патологию зрительного анализатора; ритмичный толчкообразный неспровоцированный нистагм указывает на поражение вестибулярного аппарата (лабиринтный, центральный тип) и т.д. Центральный позиционный нистагм, который появляется при изменении положения тела, чаще отмечается при сосудистой недостаточности в вертебробазилярной системе, при кистозных опухолях мозжечка и черепно-мозговых травмах средней тяжести.

При описании нистагма в отиатрии используются профессиональные обозначения по первым буквам описываемого признака. Это позволяет кратко зашифровывать большие объемы информации.

В некоторых случаях нистагм бывает латентным и обнаружить его можно только при проведении функциональных проб. В клинической практике наиболее популярными являются следующие 2, которые позволяют установить зону локализации патологического процесса на уровне вестибулярного аппарата:

• Калорическая проба Барани, которая заключается в том, что во внешний слуховой проход подается вода. Если жидкость теплая, то горизонтально-вращательные движения глаз появляются в сторону раздражаемого уха. Если жидкость холодная, то глазные яблоки движутся в противоположном направлении. Холодовая лабиринтная проба переносится легче, чем тепловая.
• Вращательная проба. Пациент вращается в специальном кресле определенное время, что запускает движение эндолимфы внутри полукружных каналов. Врач оценивает такой нистагм после остановки кресла, поэтому он называется поствращательный. После проведения пробы пациента также просят вытянуть руки вперед. При наличии патологического процесса часто отмечается асимметричность мышечных реакций.

Лечение нистагма направлено на коррекцию фонового патологического процесса. Однако при врожденном нистагме зачастую выявить причину не представляется возможным. Считается, что непроизвольные движения глазами свидетельствуют о минимальной дисфункции головного мозга, которая дополнительными методами не выявляется. Для устранения подобного нистагма в рамках симптоматического лечения может проводиться хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативная терапия назначается с учетом характера патологического процесса, который обусловил появление нистагма. Так, при нарушении мозгового кровообращения (инсульте, транзиторной ишемической атаке) показаны нейропротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию, метаболические средства и т.д. При отите используются антибактериальные и противовоспалительные средства и т.д.

Полезными также могут оказаться упражнения для глаз на специальном оборудовании, курс физиопроцедур.

Подбор очков при нистагме

Чтобы подобрать очки, которые позволят обеспечить четкое видение и комфорт при ношении, проводится расширенное офтальмологическое обследование. Обязательно определяется сила преломления линзы, в т.ч. астигматической, подбираются отдельные очки для близи. После этого пациенту надевается универсальная оправа с подобранными линзами, и он некоторое время в ней находится для субъективной оценки ощущений.

распространение получила методика удаления мышечных веретен. Такая операция позволяет уменьшить амплитуду нистагма, обусловленную нервно-мышечным воздействием на соответствующие мышцы. Имеется еще целый ряд разновидностей хирургического лечения нистагма, включающего операции на глазодвигательных мышцах, позволяющие уменьшить его интенсивность. Оптимальный вариант операции поможет подобрать офтальмолог после проведения расширенного обследования.

Клинические исследования и отзывы пациентов демонстрируют высокую результативность подобных операций.

Специфической профилактики не разработано.

После хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах до окончания восстановительного периода рекомендовано:

• не поднимать тяжести и не посещать спортивный зал;
• не купаться в бассейне и открытом водоеме;
• принимать гигиенический душ вместо ванны;
• использовать назначенные врачом препараты.

Вопрос-ответ