Меноррагия

Меноррагия в репродуктивном периоде характеризуется увеличением длительности менструальных выделений, объема кровопотери или учащением эпизодов кровотечения. Это приводит к анемии, усталости, болям и снижает качество жизни. Своевременная диагностика этого состояния позволяет провести адресное лечение, улучшить женское здоровье и восстановить социальную активность.

У женщин, вступивших в менопаузу, наличие любых кровянистых выделений, независимо от их объема, расценивается как меноррагия и требует обязательного обследования и уточнения причины возникновения. У девочек-подростков возможно также развитие маточного кровотечения, которое обусловлено нарушениями процесса становления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Крайне редко причиной подобного состояния могут быть органические заболевания, в частности гормонально-активные опухоли яичников.

Диагностический процесс у девушек и женщин, столкнувшихся с меноррагией, направлен на установление причины маточного кровотечения. В зависимости от этого проводится лечение.

Лечебная программа может включать в себя разные направления:

• удаление патологически измененного эндометрия (гистероскопия и выскабливание полости матки) – помимо лечения позволяет провести морфологическую оценку слизистой оболочки, что важно для объективного исключения онкологического процесса;
• негормональная остановка кровотечения лекарственными препаратами, которые повышают активность свертывающей системы крови;
• гормональная остановка кровотечения – под влиянием эстрогенов улучшается состояние слизистой, что приводит к прекращению кровянистых выделений;
• гормональная поддержка менструального цикла для профилактики повторных эпизодов кровотечения при хронической ановуляции.

С практической точки зрения маточные кровотечения целесообразно разделать на 2 категории:

• Овуляторные – происходят ежемесячно с нормальными интервалами, характеризуется чрезмерной продолжительностью и большим объемом кровопотери. Причинами такого кровотечения обычно являются органические патологии слизистой или мышечной оболочки матки. Реже к патологической кровопотере приводят функциональные нарушения эндометрия (дисбаланс простагландинов, местное увеличение активности фибринолитической системы, которая способствует лизису кровяных сгустков).
• Неовуляторные – обычно возникают на фоне задержки менструации. Отсутствие желтого тела и связанный с этим выраженный дефицит прогестерона способствуют нерегулярному и неполному отторжению эндометрия, вследствие чего появляется кровотечение.

По времени возникновения меноррагия делится на 3 вида:

• кровотечение в ювенильном периоде – чаще всего обусловлено незрелостью овариальной регуляции только устанавливающегося менструального цикла;
• кровотечение в репродуктивном периоде – может быть связано как с органическими, так и с функциональными нарушениями;
• кровотечение в периоде менопаузы – чаще всего обусловлено органической природой.

Меноррагия в репродуктивном периоде по объему кровопотери классифицируется на 2 варианта:

• острое кровотечение, которое требует незамедлительного оказания медицинской помощи;
• хроническое кровотечение, которое продолжается в течение 6 и более месяцев.

Раньше маточные кровотечения делили на следующие виды:

• меноррагия (гиперменорея) – кровотечение, совпадающее с началом менструации;
• метроррагия – кровотечение в межменструальный период.

Сейчас эта классификация не используется.

Диагноз меноррагии предполагает анализ менструального цикла:

• количество дней, когда имеются кровянистые выделения;
• временный промежуток, через который приходят менструации;
• наличие межменструальных выделений;
• объем теряемой крови.

Для выявления отклонений от нормы важно знать характеристики физиологического менструального цикла. Рекомендуется ориентироваться на следующие параметры:

• интервал между кровотечениями – 24-38 дней, при этом колебания длительности менструальных циклов не должны превышать 7-8 дней;
• интервалы без кровянистых выделений – более 20 дней на протяжении 3 месяцев наблюдения;
• длительность менструации от 4 до 8 суток;
• объем теряемой крови – от 5 до 80 мл.

У девочек-подростков стоит помнить, что становление менструального цикла может происходить в течение 2 лет после первых месячных, которые называются менархе. Это время отводится для «гармонизации» взаимодействия между центральными и периферическими структурами овариально-менструального цикла. В течение 2 лет после менархе месячные могут приходить нерегулярно, при этом не должно быть обильных кровотечений, в т.ч. со сгустками.

Меноррагия у женщин репродуктивного возраста может быть связана как с органическими, так и неорганическими причинами. Для описания возможных факторов болезни Международная федерация акушерства и гинекологии стандартизировала все причины на 2 категории – PALM и COЕIN (аббревиатура составлена из первых букв возможных патологий). Наиболее часто причинами маточного кровотечения у женщин репродуктивного периода являются органические факторы:

• P – полип (локальное разрастание слизистой тела или шейки матки);
• A – аденомиоз (болезнь, при которой элементы эндометрия появляются в толще мышечной оболочки);
• L – лейомиома матки (к кровотечениям чаще всего приводят миоматозные узлы, располагающиеся подслизисто);
• M – малигнизация (злокачественные процессы тела матки) и гиперплазия эндометрия, когда увеличивается толщина переднего и заднего листка слизистой оболочки матки.

Категория COЕIN – это функциональные нарушения, вероятность которых в происхождении маточного кровотечения тем выше, чем моложе женщина.

• C – коагулятивные нарушения (расстройство работы системы гемостаза, когда время остановки кровотечения удлиняется);
• O – овуляторная дисфункция, при которой не происходит образования желтого тела (в норме эта железа во вторую фазу цикла вырабатывает прогестерон, который необходим для уравновешивания пролиферативных эффектов эстрадиола);
• Е – эндометриальные поражения, например, при хроническом эндометрите или идиопатическое нарушение выработки простагландинов, которые способствуют сокращению матки и остановке кровотечения;
• I – ятрогенные факторы, обусловленные приемом некоторых лекарственных препаратов, например, лечение антиагрегантами и антикоагулянтами;
• N – неклассифицируемые факторы, которые не попадают ни в одну из перечисленных категорий.

У женщин менопаузального возраста классификация причин PALM и COЕIN не работает. Во всех случаях подозревается органическая природа – гиперплазия эндометрия, в т.ч. атипическая. С учетом этого правила строится диагностический поиск, который направлен на исключение эндометриальной патологии, в т.ч. рака тела матки (злокачественные опухоли эндометрия также могут проявляться кровянистыми выделениями). Вероятность онкологического процесса повышена у женщин с избытком веса и страдающих сахарным диабетом. Если исключена органическая природа менопаузального кровотечения, то в роли причинных факторов могут быть:

• внезапный подъем артериального давления, который приводит к повреждению сосудистой стенки артерий матки;
• прием некоторых лекарственных препаратов, среди которых особенно часто встречаются нестероидные противовоспалительные средства;
• коагулопатия – нарушение процесса свертывания крови.

В программу обследования пациенток с метроррагией обычно входят следующие скрининговые тесты:

• первичное ультразвуковое сканирование матки и придатков – позволяет оценить состояние эндометрия, выявить возможную патологию матки и яичников;
• ультразвуковое сканирование в динамике, например, при подозрении на ановуляторный механизм маточного кровотечения (отсутствие желтого тела на 19-21-й день менструального цикла обычно указывает на нарушения овуляции);
• общеклинический анализ крови – для исключения анемии;
• коагулограмма – для оценки свертывающей активности крови;
• гормональный скрининг – при подозрении на функциональный характер кровотечения.

Характер лечения меноррагии зависит от ее причины, индивидуального онкологического риска и возраста женщины.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится в тех случаях, когда отсутствует патология матки и индивидуальный риск злокачественного процесса минимальный. В свою очередь, наличие у пациентки по данным УЗИ гиперплазии эндометрия, сопутствующего сахарного диабета и ожирения повышают вероятность злокачественного процесса. Это расширяет показания для лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки. Программа лечения для каждой пациентки в «СМ-Клиника» составляется индивидуально на основании данных комплексного обследования.

Хирургическое лечение направлено на удаление патологически измененного эндометрия. Для этого проводится гистероскопия (осмотр полости матки эндоскопом) и последующее выскабливание матки и цервикального канала.

Наличие полипа в полости матки и подслизистого миоматозного узла – это абсолютное показание для гистероскоии и прицельного удаления патологического образования.

Для снижения риска маточных кровотечений рекомендовано:

• следить за массой тела, не допуская ее избытка;
• проявлять достаточную физическую активность;
• контролировать уровень артериального давления и глюкозы крови (сахарный диабет и артериальная гипертензия повышают риски гинекологической патологии);
• регулярно посещать гинеколога для своевременной диагностики скрыто протекающих нарушений.

После остановки маточного кровотечения назначается поддерживающая терапия, направленная на профилактику рецидива. Характер лечения определяется причиной фонового заболевания.
После гистероскопии в течение 2-4 недель следует придерживаться простых правил:

• ограничить подъем тяжестей и воздержаться от посещения спортзала;
• исключить половые контакты;
• воздержаться от посещения сауны, бани, бассейна.

Вопрос-ответ