Аденокарцинома матки

Аденокарцинома матки обычно развивается в теле. На долю злокачественного железистого поражения шейки матки приходится всего до 25% случаев.

Заболевание на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Однако чаще всего проявляется ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей. У женщин репродуктивного возраста они появляются между месячными. У пациенток в менопаузе появление кровянистых выделений в любое время всегда подозрительно в отношении злокачественного процесса. В такой ситуации на первом этапе показано проведение УЗИ. Стоит учитывать, что в менопаузе кровомазанье может быть связано не только со злокачественным процессом. Другими причинами являются внезапный подъем артериального давления, применение нестероидных противовоспалительных средств и т.д. Для уточнения диагноза проводится расширенное обследование.

Лечение аденокарциномы определяется стадией патологического процесса. Если позволяет общее состояние женщины, то терапия начинается с радикального оперативного вмешательства. Дополнительно может проводиться лучевая терапия, гормонотерапия или химиотерапия.

Прогноз при аденокарциноме шейки и тела матки определяется стадией заболевания, локализацией опухоли, формой анатомического роста, глубиной инвазии в строму, наличием поражения лимфатических узлов и полей некроза в опухоли.

Аденокарцинома тела матки делится на 2 типа:

• Первый тип. Это наиболее распространенный вариант, который развивается на фоне атипической гиперплазии эндометрия. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, артериальная гипертензия и избыток жировой ткани в организме. Другими словами, первый тип аденокарциномы тела матки причинно связан с метаболическим синдромом. Чаще всего поражает пациенток в возрасте 45-50 лет. Прогноз при аденокарциноме матки второго типа более благоприятный, т.к. опухоли этого типа отличаются высокой степенью дифференцировки клеток.
• Второй тип. Как правило, эти новообразования исходят из атрофичного эндометрия. Патогенетически они не связаны с избытком эстрогенов. Чаще всего имеют низкую степень дифференцировки, поэтому прогноз хуже. Аденокарциномы второго типа встречаются, как правило, у женщин, находящихся в менопаузе.

По гистологическому строению большая часть злокачественных опухолей тела матки относится к эндометриоидным аденокарциномам. Могут также встречаться смешанные аденокарциномы.

По степени зрелости входящих в состав новообразования клеток выделяют 3 категории аденокарцином:

• с высокой степенью дифференцировки;
• с умеренно выраженной дифференцировкой;
• с низкой выраженности дифференцировки.

При постановке клинического диагноза онкогинеколог учитывает классификацию TNM, которая позволяет определить степень распространенности злокачественного процесса. Выделяют 4 стадии аденокарциномы матки:

• первая стадия – опухоль не вышла за пределы эпителиального слоя матки;
• вторая стадия – опухоль распространилась за пределы базальной пластинки в толщу мышечного слоя;
• третья стадия – новообразование вышло за границы матки, опухолевые клетки обнаруживаются в лимфатических узлах малого таза;
• четвертая стадия – имеются отдаленные метастазы, которые говорят о диссеминированном распространении злокачественного процесса в организме.

Аденокарцинома тела матки, как правило, сопровождается наличием кровянистых выделений. У женщин с сохраненной менструальной функцией они появляются в межменструальные дни и не имеют циклического характера. Если пациентка находится в менопаузе, то первой жалобой может быть незначительное кровотечение из половых путей. Оно бывает спонтанным либо спровоцированным половым актом. Вместе с тем, в клинической практике нередко встречаются бессимптомные случаи аденокарцином, которые обнаруживаются при проведении профилактического ультразвукового обследования.

Аденокарцинома чаще всего носит спорадический характер. Развитие заболевания связано с длительным воздействием причинных факторов, которые способны изменить генетический набор клетки. Только в 5% случаев – это наследственная патология, обусловленная наличием мутантных генов, которые изменяют нормальное строение эпителиальных структур. Среди семейных форм чаще всего встречается синдром Линча. Для этого состояния характерно развитие злокачественных опухолей не только матки, но и толстого кишечника (опухоли, как правило, множественные).

Факторами риска спорадических аденокарцином считаются:

• избыток эстрогенов в женском организме, обусловленный либо чрезмерной продукцией этих гормонов, либо повышением чувствительности к ним клеточных рецепторов;
• раннее начало менструальной функции (10-11 лет и раньше);
• позднее прекращение менструальной функции (55 лет и старше);
• использованием антиэстрогенного препарата Тамоксифена.

Косвенные признаки аденокарциномы матки чаще всего обнаруживаются при ультразвуковом сканировании. Они могут заключаться в увеличении толщины эндометрия, появлении патологических включений, жидкости в полости матки и изменении характера васкуляризации слизистой. В менопаузе важным диагностическим критерием является толщина эндометрия. считается, что при длительности менопаузы 5 лет и более толщина эндометрия должна быть 4 мм и менее. В этом случае вероятность злокачественного процесса не превышает 5%.

Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов морфологического исследования. Материал получают путем раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии. В некоторых случаях в качестве альтернативы возможно проведение аспирационной биопсии эндометрия, когда с помощью шприца или специального зонда создается зона отрицательного давления, которая способствует «отрыву» биоматериала.

Для выявления аденокарциномы шейки матки полезен кольпоскопический осмотр (простой и расширенный с проведением проб). Из наиболее подозрительных мест эктоцервикса (наружной поверхности шейки матки) материал получают путем «отщипывания». Для исследования тканевого строения экзоцервикса (слизистой цервикального канала) проводится диагностическое выскабливание канала шейки.

В программу обследования пациенток с подозрением на аденокарциному также включаются следующие методы:

• общеклинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• определение онкологического маркера СА-125, СА 19-9;
• оценка свертывающей активности крови;
• общеклинический анализ мочи; 
• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости;
• рентгенография легочной ткани;
• компьютерная томография с контрастированием или позитронно-эмиссиионная томография (для оценки состояния лимфатических узлов).

Операция при аденокарциноме матки является основополагающим видом лечения, которое в зависимости от стадии может быть изолированным или сочетаться с другими методами. Если по состоянию здоровья проведение хирургического вмешательства противопоказано, то оказание медицинской помощи начинают с лучевой терапии.

Консервативное лечение

Вариант консервативного лечения определяется распространенностью злокачественного процесса и характеристиками опухоли. В современной онкогинелогии имеется достаточно большой арсенал возможностей.

• В случае, если аденокарцинома тела матки имеет высокую степень дифференцировки, возможно проведение направленной гормональной терапии. Такой вариант лечения оправдан при эндометриоидном раке, который имеет рецепторы к стероидным гормонам.
• В зависимости от стадии злокачественного процесса после операции может потребоваться проведение лучевой терапии – внутриполостной или дистанционной.
• При распространенном опухолевом процессе в программу комплексного лечения может включаться химиотерапия.

Хирургическое лечение

Объем хирургического вмешательства – это удаление тела и шейки матки, придатков (яичников и маточных труб) вместе с пораженными лимфатическими узлами. У молодых женщин, которые планируют рожать на начальной стадии злокачественного процесса (если он не вышел за пределы базальной пластины эпителия), возможно проведение органосохраняющей операции. Однако подобная тактика требует детального обсуждения на врачебном консилиуме с участием профильных специалистов, имеющих опыт ведения подобных пациенток.

Специфических мер профилактики аденокарциномы матки не разработано. Для снижения риска злокачественного процесса следует придерживаться таких правил:

• следить за массой тела и не допускать ожирения;
• поддерживать достаточный уровень физической активности (не менее 150 минут в неделю);
• увеличить в рационе долю грубого волокна;
• при наличии сахарного диабета вместе с эндокринологом добиваться адекватного уровня компенсации углеводных нарушений.

Пациенткам после хирургического лечения по поводу аденокарциномы матки рекомендуется придерживаться следующих правил:

• по возможности начать раннюю активацию – с начала с передвижений по палате, затем уровень активности постепенно расширяют;
• регулярно проводить смену повязок – в начале в стационаре, после выписки – на контрольном приеме у онкогинеколога;
• постепенно расширять пищевой рацион – в первые сутки разрешено употреблять только негазированную столовую воду (можно добавить дольку лимона), со вторых-третьих суток – жидкую пищу, затем переходить на пюреобразную и далее на привычную.

Все пациентки, которым проводилось хирургическое вмешательство по поводу аденокарциномы тела или шейки матки, находятся на диспансерном учете у онкогинеколога. С определенной периодичностью назначаются профилактические осмотры, которые направлены на выявление возможного рецидива и своевременное проведение адресного лечения.

Программа профилактического осмотра обычно включает в себя следующие тесты:

• гинекологический осмотр;
• взятие цитологических мазков из культи влагалища;
• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
• определение онкомаркеров СА-125 и другие по показаниям;
• компьютерная или ядерно-магнитная томография.

Вопросы и ответы