Ректовагинальный свищ

Половые пути женщины и кишечник находятся очень близко, поэтому все патологии, объединяющие эти области, находятся на стыке гинекологии и проктологии. Так как стенки влагалища и прямой кишки граничат на всем протяжении, любое повреждение находящейся между ними ректовагинальной перегородки провоцирует выпадение кишечной слизистой оболочки в просвет вагины. Это связано с разницей давления в этих анатомических областях - в прямой кишке оно выше, чем во влагалище. Примерно за неделю выпавшая оболочка кишечника прирастает к стенкам вагины и между ними формируется постоянное аномальное сообщение – ректально-вагинальный свищ.

Обычно фистулы ректовагинальной перегородки имеют небольшие размеры (не более 1-2 мм в диаметре), но иногда они могут достигать нескольких сантиметров. Несмотря на то, что эта патология не несет прямой угрозы жизни, ее клинические признаки доставляют женщине значительный дискомфорт.

В основе классификации ректально-влагалищных свищей лежит их локализация, место положения по отношению к краю анального отверстия, и форма аномального соустья. Специалисты выделяют следующие виды фистул:

• низкие, расположенные не выше, чем в 30 мм над анусом;
• средние, локализованные в 30-60 мм от заднего прохода;
• высокие, располагающиеся выше 60 мм над краем анального отверстия.

Большая часть свищей такой локализации имеют губовидную форму, которая считается классической. Отверстия в прямой кишке и влагалище совпадают по высоте и размерам, а канал представляет собой прямую короткую трубку. Свищи, образовавшиеся на фоне проникающего ранения зоны анального отверстия, колита или острого парапроктита, приобретают трубчатую форму. Они имеют затеки, множественные каналы, и осумкованные, ограниченные спайками, полости в параректальной клетчатке, наполненные гноем.

В зависимости от локализации и размера аномальных отверстий между прямой кишкой и влагалищем, клинические признаки патологии бывают разными и варьируют от минимальных до ярко выраженных. В число самых частых симптомов, свидетельствующих о развитии свища, входят:

• болевой синдром, локализованный в промежности;
• частые или постоянные воспалительные процессы во влагалище, наружных половых органах, а также мочевыводящих путях;
• самопроизвольное выделение из влагалища каловых масс (если отверстие превышает 1 см), кишечных газов и гнойного экссудата.

При распространении воспалительного процесса на мочевыделительную систему появляются дизурические расстройства – боль и рези при мочеиспускании. Сопутствующим ректовагинальному свищу симптомом является и боль во время полового акта. Ее появления связано с развивающимся в этой зоне воспалением. Если болевой синдром становится интенсивным, женщина не может вступать в сексуальные отношения. На фоне запаха испражнений из влагалища, избавиться от которого невозможно даже при самом тщательном гигиеническом уходе, у пациенток появляются психоэмоциональные нарушения: плаксивость, раздражительность, подавленное настроение, депрессивное состояние.

Врожденная, генетически обусловленная, форма фистул такой локализации возникает редко и успешно излечивается вскоре после рождения девочки. К наиболее частым причинам приобретенных ректовагинальных свищей относятся:

• стремительные или, наоборот, затяжные роды;
• длительный безводный промежуток;
• неправильное проведение эпизиотомии;
• крупный плод при узком тазе женщины;
• допущение ошибок при ушивании разрывов промежности;
• неправильно оказанное акушерское пособие;
• использование вакуум-экстракции плода, щипцов и др.

На долю этих предпосылок, провоцирующих развитие свищей между влагалищем и прямой кишкой, приходится до 90%. Также аномальные отверстия в этой области могут появиться как осложнение воспалительных заболеваний кишечника – дивертикулеза, болезни Крона или язвенного колита.

К другим причинам развития аномального ректовагинального хода относятся:

• травматическое повреждение ректовагинальной перегородки;
• самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища;
• повреждение стенки прямой кишки при гинекологических или проктологических хирургических вмешательствах.

Врач предполагает наличие влагалищно-прямокишечного свища уже на этапе опроса пациентки. Он основывается на специфическом жалобах и анамнезе. Для подтверждения диагноза в первую очередь проводится гинекологический осмотр. При обследовании прилегающей к влагалищу стенки кишечника хорошо визуализируется окруженное рубцовой тканью отверстие. Больший объем информации гинекологу дает двуручное ректовагинальное обследование. Оно позволяет оценить сохранность структур ректовагинальной перегородки, а также целостность задней стенки влагалища и передней прямой кишки. В случае, если у врача есть сомнения в правильном установлении диагноза, пациентке назначают дополнительные обследования:

• ирригоскопия;
• фистулография;
• ректороманоскопия;
• хроморектороманоскопия;
• вагинальное и ректальное УЗИ и др.

При сложных ректально вагинальных свищах проводят МРТ малого таза с контрастированием.

При предположении существования других патологий, осложнившихся вагинально-прямокишечным, свищем, выполняется дифференциальная диагностика. К постановке диагноза помимо гинеколога привлекают проктолога.

Избавиться от аномальных ходов между стенками влагалища и прямой кишки можно только хирургическим путем. Существуют десятки методик для устранения фистул такой локализации. Чаще всего применяются:

• накладка титановых клипс;
• установка коллагеновой пробки;
• закрытие аномального отверстия собственными тканями женщины.

Оперативное вмешательство по лечению ректовагинального свища выполняют в несколько этапов. За несколько месяцев до проведения операции делают временную колостому (в брюшную стенку выводят часть кишечника, через которую отходят кишечные газы и кал). За это время проводят лечение влагалища и нижних отделов кишечника от воспалений и инфекций. Если свищ имеет небольшие размеры, он может самостоятельно зарубцеваться за несколько месяцев покоя, однако если этого не произойдет, пациентке после устранения инфекционно-воспалительных процессов будет проведено ушивание аномального отверстия.

К профилактическим мероприятиям, позволяющим предупредить развитие этой патологии, относятся:

• правильные акушерские техники ведения беременных с крупным плодом и узким тазом;
• быстрое и качественное ушивание поврежденных родовых путей;
• бережное выполнение акушерских пособий и операций;
• исключение травмирующих видов секса.

Кроме того, женщины, перенесшие роды (особенно тяжелые), гинекологические или проктологические операции, травмы половых органов, должны регулярно наблюдаться у специалиста. Это поможет вовремя выявить проблему и устранить ее на начальных этапах.

Первые 1-3 месяца после операции являются самыми важными в плане предупреждения развития рецидива развития ректовагинального свища. Прооперированной пациентке на время восстановительного периода рекомендуется:

• регулировать консистенцию и частоту стула;
• тщательно выполнять гигиенические мероприятия;
• соблюдать диету: рацион следует обогатить грубой растительной клетчаткой и отрубями;
• исключить поднятие тяжестей, активный спорт;
• не перегреваться.

Если не удается избавиться от запоров, нужно обратиться к врачу и под его контролем провести курс медикаментозной терапии слабительными препаратами.

Вопрос-ответ