Мраморная болезнь

Патологические изменения скелета нарушают типичное кроветворение, происходящее в костном мозге, и активируют очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке и печени. Остеопетроз относится к редким заболеваниям (к настоящему времени описано около 300 случаев), для которых характерны выраженные нарушения обмена кальция и фосфора. Для этой патологии типична повышенная способность накапливать соли в костной ткани с увеличением объема компактного слоя. Чрезмерно минерализованные кости с относительным дефицитом межуточного вещества утрачивают эластичность и становятся хрупкими.

Первые проявления мраморной болезни обычно развиваются еще в детском возрасте (в более легких случаях заболевание дебютирует у подростков или взрослых). Остеопетроз сопровождается искривлением костей и возникновением переломов даже от минимального воздействия. Одними из первых страдают бедренные кости. В первичной диагностике патологии неоценимую помощь оказывает рентгенологическое сканирование. Учитывая, что заболевание носит системный характер, отмечается уплотнение костной ткани во всем скелете (патологическому процессу подвержены, трубчатые, губчатые и плоские кости). Из-за повышения минеральной плотности костей, они практически не пропускают Х-лучи. Медуллярный канал определяется только на ограниченном участке или полностью отсутствует. Корковый слой кости, который в норме имеет повышенную плотность, на фоне тотальной минерализации практически не различим. Локальные участки просветления могут определяться только в концевых отделах длинных костей трубчатого типа, напоминая мраморный рисунок. Установить диагноз также помогает лабораторное исследование минерального обмена.

Лечение направлено на оптимизацию фосфорно-кальциевого обмена, изменение активности остеокластов и купирование неприятной симптоматики (неврологических нарушений и болевого синдрома). Трансплантация костного мозга считается этиопатогенетически вариантом терапии. При появлении патологических переломов лечение проводится в соответствии с общими принципами травматологии.

Остеопетроз – что за болезнь с классификационной точки зрения? Клинические варианты патологии определяются типом наследования, для которого характерны дефекты определенных генов. Различают следующие типы:

• спорадическая мутация – возникают у плодов, родители которых имеют нормальный генетический набор;
• аутосомно-доминантный тип – заболевание проявляется при наличии хотя бы одного мутантного гена из пары;
• аутосомно-рецессивный тип – заболевание проявится, если ребенок унаследует от родителя сразу 2 мутантных гена из пары;
• сцепленный с полом вариант наследования.

Облитерация медуллярного канала особенно опасна для детей, т.к. замещение костного мозга собственно костной тканью нарушает процесс кроветворения, что приводит к развитию гипохромной анемии. Однако организм пытается компенсирования этот дефицит, и активируются вторичные очаги кроветворения, которые функционировали на внутриутробном этапе. Они реализуются в печени, селезенке или лимфатических узлах. Эти органы увеличиваются, что может приводить к определенной болезненности и дискомфорту. Активация экстрамедуллярного кроветворения приводит к появлению в крови незрелых форм эритроцитов (нормобластов).

Нарушение костного скелета сопровожается вторичными патологическими изменениями. В частности, гиперостоз костей черепа может приводить к сдавлению черепно-мозговых нервов. Искривление ребер, грудины сопровождается деформацией грудной клетки и расстройством дыхательной функции, сердечной деятельности. Нарушение оси длинных трубчатых костей приводит к функциональному ограничению верхних и нижних конечностей.

Повышенная минерализация костей в раннем детском возрасте сопровождается нарушением оттока ликвора, в результате чего развивается гидроцефалия (размер головы увеличивается, особенно за счет лобной области). Такие дети имеют низкий рост, начинают поздно ходить. Компрессия зрительного нерва приводит к ухудшению зрения, вплоть до его полной утраты. Сдавление слухового нерва чревато потерей слуха. У таких детей запаздывает прорезывание зубных единиц, а прорезавшиеся зубы часто поражаются кариозным процессом.

Наиболее тяжелое течение наблюдает при аутосомно-рецессивном варианте заболевания. патологические симптомы появляются еще на внутриутробном этапе жизни. В первые годы прогрессирует анемия, наблюдается гепатоспленомегалия, появляются тяжелые неврологические нарушения.

У детей старшего возраста и взрослых мраморная болезнь имеет более благоприятное течение. Как правило, в этом случае имеется аутосомно-доминантный тип передачи мутантного гена. Степень выраженности анемии меньше, неврологические расстройства развиваются не часто. Если заболевание дебютирует во возрослом возраста, то обычно единственным проявлением являются – патологические переломы. Патологии одинаково подвержены и мужчины, и женщины.

Самые легкие формы остеопетроза могут иметь бессимптомное течение. В остальных случаях тоже приводят к переломам, костным болям и повреждениям черепно-мозговых нервов. Такие переломы во взрослом возрасте имеют тенденцию к плохому сращению.

Непосредственные причины остеопетроза связаны с мутацией генов, отвечающих за дифференцировку и активность остеокластов (TCIRG1, CLCN7 и OSTM1). Мутации могут возникать спорадически или передаваться по наследству. Возможны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный или сцепленный с полом вариант наследования.

Нормальное функциональное предназначение остеокласта – это лизис костной ткани, чтобы обеспечить баланс костеобразования и костеразрушения. Остеокласты действуют благодаря ферментным системам и соляной кислотой, которые могут работать неправильно в случае мутаций. На этом фоне происходит ремоделирование костной ткани. повышенная минерализация кости с одновременным уменьшением интерстиция приводит к снижению прочности ткани и более легкому нарушению ее целостности.

Типичные симптомы мраморной болезни позволяют установить предварительный диагноз. Окончательная диагностика базируется на данных рентген-сканирования, которое позволяет обнаружить следующие признаки:

• диффузное склерозирование с вовлечением костей скул, позвоночника, таза и конечностей;
• нарушение структуры концевых отделов длинных костей трубчатого типа;
• эффект «кость в кости в области позвоночного столба и пальцевых фаланг;
• локальные зоны склероза скуловой кости, тазовых костей и вертебральных костей.

В диагностике также неоценимую помощь оказывают лабораторные обследования. У взрослых обычно результаты оказываются в норме. У детей удается обнаружить снижение концентрации кальциевых и фосфорных ионов. Фермент кислая фосфатаза обычно в норме.

Варианты лечения остеопетроза зависят от его генетической формы. В одних случаях проводится консервативная терапия, в других – показана трансплантация костного мозга.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает в себя назначение активных метаболитов витамина Д, которые обладают гормональной активностью в отношении костной ткани. Также используется ɣ-интерферон. Проводимое лечение позволяет изменить активность остеокластных клеток и чаще всего применяется при аутосомно-рецессивном типе наследования.

Большое значение для профилактики возможных осложнений играет соблюдение гигиенических правил по уходу за ротовой полостью. Важно также регулярно наблюдаться у стоматолога, чтобы предупреждать возможные осложнения со стороны челюстно-лицевой области.

Консервативная терапия также включает в себя симптоматическое направление, предполагающее купирование боли и устранение неврологической симптоматики. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витаминная терапия.

Этиопатогенетическое лечение, которое позволяет справиться с дефектными генами – это трансплантация костного мозга. Остеокласты донора постепенно вытесняют мутантные клетки и тем самым нормализуют костный метаболизм. Это улучшение подтверждает по данным морфологического обследования и рентген-сканирования. Трансплантация имеет и хорошие отдаленные последствия, в частности, повышается уровень гемоглобина, улучшается зрительная и слуховая функция, увеличивается рост и оптимизируется физическое развитие.

При развитии переломов проводится стандартное лечение. Если имеется смещение, то сначала выполняется закрытая репозиция. Если она оказывается неэффективной, то решается вопрос о скелетном вытяжении или проведении открытой репозиции с последующей фиксацией отломков титановыми конструкциями. При переломах без смещения сразу накладывается гипсовая повязка.

Специфических методов профилактики заболевания не существует, т.к. патология связана с генетическими дефектами. Носителям мутантных генов показана консультация генетика для расчета степени риска рождения больного потомства.

После снятия гипсовой повязки начинается этап активной реабилитации, который включает в себя следующие направления:

• выполнение упражнений лечебной физкультуры;
• физиопроцедуры;
• массаж.

Вопрос-ответ