Разрыв сетчатки глаза

При разрыве создаются условия для проникновения гелеобразной субстанции стекловидного тела между слоями сетчатки, что может привести к ее отслойке. В такой ситуации может случиться частичная или полная утрата зрения.

У одних пациентов ретинальные разрывы сопровождаются внезапным появлением зрительной симптоматики. А у других пациентов – подобные состояния могут протекать без клинических проявлений, при этом дефекты сетчатки являются случайной находкой при офтальмоскопии. В случае наличия симптомов они могут быть 2 типов:

• связанные с непосредственной тракцией сетчатки – это яркие световые вспышки (молнии, блики в глазу);
• связанные с наличием фрагментов в стекловидном теле (кровь, глиальные клетки, конгломерат коллагеновых волокон), которые создают препятствие на пути движения светового потока – помутнения, «облака», «мухи».

Характер разрыва и учет индивидуальных рисков отслойки сетчатки накладывает отпечаток на выбор лечебной тактики. Если вероятность вторичного отслоения сетчатой оболочки минимальна, то терапия может не проводиться, однако пациенту рекомендуется динамическое наблюдение. Факторами риска ретинальной отслойки считаются:

• клапанный разрыв;
• задняя отслойка витреального тела, особенно имеющая клинические проявления;
• травматическое повреждение глазного яблока;
• внутриглазное кровоизлияние;
• удаление катаракты, которое осложнилось повреждением задней капсулы;
• лазерное удаление хрусталика и замена его интраокулярной линзой;
• имевшее место отслоение сетчатки на втором глазу;
• отягощенная наследственность по ретинальной отслойке;
• близорукость, которая повышает «нагрузку» на сетчатую оболочку;
• синдром Стиклера – наследственный вариант соединительнотканной дисплазии, который характеризуется нарушением строения коллагеновых волокон определенного типа.

У пациентов, которые страдают ретинопатией, может случиться разрыв сетчатки при беременности. Этому способствуют гормональные изменения, которые влияют на биохимическое состояние тканевых структур и сосудистый тонус.

Лечение ретинального разрыва проводится путем лазеркоагуляции сетчатки. В сложных клинических случаях решается вопрос о витрэктомии – удаление стекловидного тела, которое может проникнуть между слоями сетчатки и вызвать ее отслойку.

Согласно классификации, офтальмологи выделяют 5 видов разрыва сетчатки:

• клапанный, который напоминает по внешнему виду подкову – формируется вследствие натяжения сетчатки соединительнотканными тяжами со стороны стекловидного тела (предрасполагают к этому состоянию травмы и витреальная отслойка);
• гигантский дефект – захватывает четверть окружности глазного яблока и более обширные площади;
• разрыв с образованием крышечки – эта ситуация наступает тогда, когда сила натяжения соединительнотканного волокна со стороны стекловидного тела настолько высока, что происходит полный отрыв фрагмента сетчатки;
• отрыв сетчатой оболочки – это круговой разрыв в виде линии, когда периферические зоны сетчатки отсоединяются вместе с прикрепленным стекловидным телом (обычно развивается вследствие тупой травмы глаза);
• дырчатый разрыв, наступающий на фоне локальной атрофии сетчатки (при этой форме прогноз наиболее благоприятный, т.к. риск последующей регматогенной отслойки сетчатой оболочки минимальный).

Согласно другой классификации, выделяют 2 вида дефектов:

• макулярный – затрагивает центральные отделы сетчатой оболочки до пигментного слоя;
• ламеллярный – это дефект сетчатки в области зрительной ямки, при котором слой фоторецепторов не повреждается.

Симптомы при разрыве сетчатки могут быть следующими:

• яркие внезапные вспышки света в глазу (огоньки, искры, молнии);
• появление плавающих помутнений;
• появление «облака» или локального «тумана» в зрительном поле.

Признаки разрыва сетчатки зависят от клинической формы. При симптоматическом разрыве у человека внезапно появляются вспышки молний, блики в глазу и «летающие мухи». Асимптоматическая форма разрыва протекает субъективно незаметно, при этом ретинальный эпителий также подвергается деструкции. Диагностировать эту форму помогает офтальмоскопия, которая с профилактической целью выполняется у пациентов группы риска (люди, страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертензией, аутоиммунными заболеваниями, миопией и т.д.).

Основная группа причин разрыва сетчатки связана с патологией стекловидного тела. В норме эта гелеобразная структура коллагеновыми волокнами плотно фиксируется к сетчатой оболочке, особенно в области диска оптического нерва, макулы и в местах вхождения крупных сосудов. В зонах дегенерации сетчатки также имеется плотное прикрепление витреального тела. Поэтому в большинстве случаев задняя отслойка стекловидного тела вторично вовлекает в патологический процесс сетчатую оболочку и нарушает ее целостность.

Вероятность витреальной отслойки могут повышать следующие факторы:

• травмы глазного яблока, вовлекающие стекловидное тело;
• возраст старше 50 лет (такая отслойка медленно прогрессирует на протяжении долгих лет);
• афакия – удаление хрусталика;
• воспалительные заболевания глазного яблока;
• миопия;
• кровоизлияния в стекловидное тело;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия.

Помимо витреоретинальных тракций, происхождение разрыва сетчатки может быть связано с атрофическим процессом, который затрагивает внутренние слои сетчатки. В местах дегенерации образуются патологические отверстия.

Как выглядит разрыв сетчатки и к какому классу, согласно классификации, относится, позволяет выявить осмотр глазного дна. Для этого проводится биомикроскопия, ретроградная офтальмоскопия или исследование с помощью линзы Гольдмана. Во всех случаях обязательно предварительное расширение зрачка, которое позволяет расширить зону осмотра. Для визуализации периферических отделов сетчатой оболочки врач просит пациента направить взгляд в ту или иную сторону.

В программу диагностики пациентов с ретинальным разрывом также включены и другие офтальмологические методы:

• визометрия – определение остроты зрительной функции;
• ультразвуковое сканирование глазного яблока в серошкальном режиме;
• определение полей зрения;
• оптическая когерентная томография.

План дополнительной диагностики для каждого пациента составляется индивидуально с учетом имеющихся факторов риска и особенностей клинической симптоматики.

Что делать при разрыве сетчатки глаза, зависит от ряда клинических обстоятельств. Если офтальмолог определяет, что показано лечение, то терапия проводится с помощью лазерной коагуляции или путем выполнения микрохирургического вмешательства. Не существует медикаментозных методов лечения, которые могут устранить разрыв сетчатки.

Консервативное лечение

Не проводится.

Хирургическое лечение

Необходимость лечения разрыва сетчатки определяется его видом. Так, обязательной терапии подлежат клапанные разрывы. При острых разрывах с крышечкой риск ретинальной отслойки минимальный, поэтому такое состояние обычно требует только наблюдения (но лечебная тактика индивидуально определяется для каждого пациента с учетом данных офтальмоскопии и факторов риска). Дырчатые разрывы также имеют минимально ассоциированную вероятность отслойки. Обычно обнаруживаются случайно при профилактическом осмотре и не требуют лечения.

Лазерное лечение

Лазеркоагуляция позволяет укрепить патологическую зону, чтобы избежать попадания гелеобразной массы стекловидного тела в подсетчаточное пространство. В результате такой процедуры в разы снижается риск ретинальной отслойки. Лазерная коагуляция проводится в амбулаторных условиях с обязательным максимальным расширением зрачка (для этого на подготовительном этапе в конъюнктивальный мешок закапываются мидриатики). Операция выполняется под местным обезболиванием (анестетики инстиллируются в конъюнктивальную полость).

Операция при разрыве сетчатки глаза – витрэктомия с последующей тампонадой полости стекловидного тела

Хирургическое вмешательство рекомендуется только в тех случаях, когда лазеркоагуляция оказалась неэффективна либо технически не может быть проведена (внутриглазное кровоизлияние, невозможность обеспечить максимальное расширение зрачка или невозможность выполнить «прижигание» вокруг всего разрыва).

Основное опасное последствие разрыва сетчатки – это ее отслойка, которая приводит к значительному ухудшению качества зрения, а иногда даже к слепоте. Поэтому проводится профилактика этого осложнения. Она осуществляется путем лазеркоагуляции возникшего разрыва.

Реабилитация после разрыва сетчатки предполагает регулярные профилактические осмотры у офтальмолога и своевременное обращение к специалисту при появлении световых вспышек или зон затуманивания в глазном яблоке. С появлением подобных симптомов обязательно прекратить физическую активность. Это важное ограничение при разрыве сетчатки, которое позволяет снизить риски ее отслоения.

Вопросы и ответы