Локтевой бурсит

Синовиальные сумки локтевого отростка имеют три типичные локализации: подкожную, межсухожильную и подсухожильную. При бурситах в них определяется скопление жидкости и утолщение капсулы. Бурситы локтевого сустава встречаются относительно редко, преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста.

Большинство авторов считают, что бурсит локтевого отростка возникает в результате травмы (посттравматический бурсит) или после продолжительной микротравматизации локтевого отростка, что часто встречается у спортсменов и военнослужащих. Бурситы, обусловленные длительной статической нагрузкой на сустав, называют «локоть студента», «локоть чертежника».

Острый бурсит локтевого отростка начинается с отека, местного покраснения. Возникает локальная болезненность при пальпации, ограниченность движений в суставе. Околосуставная сумка увеличивается в размерах и определяется в виде подкожного образования. При неблагоприятном течении заболевания, жидкость внутри сумки инфицируется и возникает гнойный бурсит.

Однако бурсит может иметь не только острое течение. Врачи различают хроническую форму заболевания. Обычно она развивается у людей, страдающих подагрой и артритами различной этиологии. В хронической стадии бурсита происходит обызвествление сумки и ее содержимого. Образования, содержащие локальные кальцинаты и петрификаты, могут быть похожи на опухолевые процессы. Поэтому травматолог проводит дифференциальную диагностику между этими патологическими процессами.

Лечение бурсита проводится с учетом стадии и активности воспалительного процесса. В большинстве случаев лечение начинается с консервативной противовоспалительной терапии. При неэффективности такое подхода может проводиться артроскопическая операция или классическое открытое вмешательство. Прогноз заболевания определяется не только адекватностью проведенного лечения, но и соблюдение правил вторичной профилактики, направленных на предупреждение прогрессирования процесса.

Различают следующие виды бурситов:

• острый, который может быть серозным и гнойным;
• хронический, который характеризуется вялостью и монотонностью течения (периоды обострения сменяются периодами ремиссии).

Серозный процесс является начальной стадией воспалительного процесса и связан с экссудацией прозрачной жидкости в полость сустава. Она представляет собой плазму, которая вышла из сосудистой русла вместе с иммунными клетками, которые пытаются справиться с раздражающим агентом.

Гнойный бурсит развивается в ответ на инфицирование серозной жидкости пиогенными бактериями.

Острый серозный бурсит характеризуется умеренной болезненностью, инфильтрацией стенки бурсы, часто без наличия свободной жидкости в ней, иногда с ограничением подвижности в суставе из-за болей. При присоединении гноеродной флоры, что бывает в 20 % случаев, острый серозный процесс переходит в гнойный. В этом случае симптомы локтевого бурсита включают в себя:

• выраженные болевые ощущения;
• сильный отек сустава, в сочетании с покраснением;
• ограничение подвижности в суставе из-за механического давления и выраженной боли.

Гнойное воспаление в области сочленения локтя – достаточно серьезный процесс, который может представлять опасность для всего организма. Чем опасен локтевой бурсит, осложнившийся нагноением? Это чревато следующими серьезными осложнениями:

• частичный некроз сумки – омертвение участков суставной капсулы, что приводит к резкому ограничению мобильности сустава;
• подкожные и межмышечные флегмоны – разлитое гнойное воспаление, которое локализовано непосредственно под кожей или между мышечными пучками соответственно;
• гнойные артриты – близкое расположение бурсы к суставу предполагает переход воспалительного процесса на внутрисуставные структуры с последующим разрушением хрящевой пластинки;
• остеомиелиты – воспалительное поражение костномозговых структур, при запоздалой диагностике которых единственным методом лечения является удаление деструктивно измененной костной ткани (а это является инвалидизирующей операцией).

С практической точки зрения принято различать инфекционные и неинфекционные бурситы. Причиной гнойных бурситов чаще является нагноение серозной формы заболевания вследствие повторных травм области бурсы, особенно открытых (ссадины, царапины). Гноеродная флора может проникать по лимфатическим путям из расположенных вблизи гнойных очагов, таких как фурункул, карбункул, остеомиелит.

В свою очередь, серозное воспаление сумок локтевого сустава может быть обусловлено воздействием следующих факторов:

• постоянное воздействие чрезмерно сильных механических нагрузок на локтевое сочленение;
• прямое травматическое повреждение сустава;
• обменные нарушения – при подагре соли мочевой кислоты могут откладываться в суставных сумках, последствием чего является асептическое воспаление (ураты воспринимаются как чужеродные структуры, которые начинает атаковать иммунная система);
• аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) – «атака» иммунитета на соединительнотканные компоненты организма может привести к развитию воспалительного процесса.

Воспаление суставной сумки сопровождается усиленным образованием синовиальной жидкости, которая отличается повышенной плотностью. Это создает оптимальные условия для присоединения бактериальной флоры. Поэтому первично серозный бурсит локтевого сустава в короткие сроки может стать гнойным, представляющим серьезную опасность для организма. Установление точной причины локтевого бурсита позволит проводить этиопатогенетическое лечение и разработать индивидуальную программу вторичной профилактики.

Согласно клиническим рекомендациям, в диагностике бурсита с успехом применяется ультразвуковое сканирование. Метод неинвазивен, безболезнен, не сопряжен с лучевой нагрузкой и может проводиться в динамике для оценки ответа организма на проводимое лечение. Получаемые ультразвуковое данные зависят от стадии процесса и активности воспалительного ответа.

• Острый серозный бурсит характеризуется увеличением объема суставной сумки с гомогенным жидкостным содержимым, тонкими стенками.
• Гнойный бурсит характеризуется значительным утолщением и неровностью синовиальной оболочки сумки, неоднородным содержимым. На гипоэхогенном фоне выявляются гиперэхогенные, анэхогенные или изоэхогенные включения, крупно- или мелко дисперсная взвесь. Четко визуализировали отек подкожно-жировой клетчатки.
• Характерными признаками хронического бурсита считаются деформация сумки, утолщение и неровность ее стенок, а также неоднородное содержимое с наличием фиброзных перегородок, петрификатов.

Рентгенографическое исследование проводится, как правило, с дифференциально-диагностической целью для исключения заболеваний, которые могут протекать со сходными клиническими проявлениями. В описании рентгенолога отображается вовлеченность в воспалительный процесс костных структур. На рентгенограммах также хорошо дифференцируются отложения солей кальция в суставной сумке, которые обычно указывают на хронический процесс.

Лечение бурсита локтевого сустава обычно начинается с консервативной терапии. Если она не приносит желаемого результата, то могут быть показаны малоинвазивные методы или хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативная терапия при локтевом бурсите проводится в нескольких направлениях:

• борьба с воспалительным процессом – обычно назначаются нестероиды, однако при сверхактивном процессе могут быть показаны инъекционные кортикостероиды;
• борьба с болевыми ощущениями – осуществляется благодаря противовоспалительной терапии и щадящей иммобилизации сустава специальными поддерживающими устройствами;
• подключение физиопроцедур для стабилизации достигнутого результата и комплексного восстановления воспаленной бурсы;
• курс оздоровительного массажа, который позволяет улучшить микроциркуляцию в структурах сустава и оптимизировать обменные процессы;
• лечебно-профилактическая гимнастика – направлена на укрепление мышечного аппарата и закрепление правильных движений в суставе.

Физиопроцедуры, массаж и гимнастика разрешены только после стихания острого процесса.

Хирургическое лечение

Больным с серозными и гнойными бурситами со значительным объемом жидкости под ультразвуковым контролем может выполняться «вакуум-аспирация» содержимого сумки с последующим бактериологическим анализом. При необходимости проводится местная и общая антибиотикотерапия и противовоспалительное лечение.

При наличии обызвествленного хронического бурсита в условиях стационара выполняется бурсэктомия. Если на фоне хронического бурсита суставная сумка является относительно сохранной, возможна тонкоигольная биопсия и физиотерапевтическое лечение.

Тяжелый гнойный бурсит может требовать открытого вмешательства на суставе. Врач вскрывает воспаленную бурсу, удаляет гнойно-некротические массы, обрабатывает полость антисептиками, устанавливает дренаж и накладывает на рану стерильную повязку. По дренажу осуществляется отток воспалительного раневого отделяемого, что создает лучшие условия для заживления раны и восстановления сумки.

Для снижения риска повторного воспаления бурсы локтевого сустава рекомендуется:

• избегать травматического повреждения сочленения;
• носить компрессионное белье, при этом оптимальную степень компрессии поможет подобрать травматолог (дозированное сдавление сустава позволит предупредить повторное накопление жидкости, которая потенциально может инфицироваться).

После хирургического вмешательства на суставе требуется иммобилизация. Она позволит избежать дополнительного травмирования периартикулярных тканей, что способствует их наиболее полному восстановлению. в послеоперационном периоде по мере заживления раны рекомендуются упражнения лечебной физкультуры.

Вопросы и ответы