Вульводиния

Первые упоминания о вульводинии датируются еще 1880 годом. Томас Т.Г. описывал ее как болезнь, характеризующуюся сверхчувствительностью нервных окончаний, которые иннервируют слизистую половых губ и преддверия влагалища.

В настоящее время вульводиния из разряда редких патологий переходит в класс часто встречающихся. Распространенность этого состояния колеблется в пределах 17-20%. Неприятные и болезненные ощущения в области вульвы, не имеющие явной симптоматики, могут встречаться как у девочек, так и у женщин в менопаузе.

Вульводиния – это диагноз-исключение. Поэтому пациентки проходят расширенное обследование, направленное на выявление органических заболеваний, сопровождающихся похожими симптомами.

Лечение вульводинии комплексное. С одной стороны, направлено на улучшение состояния вульвы, а с другой – на нормализацию психоэмоционального фона и сексуальных отношений в паре. В рамках лечебного процесса требуется междисциплинарное ведение. Пациентку часто курирует не только гинеколог, но и психотерапевт.

С учетом распространенности болевого синдрома вульводиния делится на 2 класса:

• генерализованная, когда дискомфорт ощущается в области всей вульвы;
• локализованная, когда беспокоит только отдельно взятая вульварная зона (это может быть либо область клитора, либо зона входа во влагалище).

Основными вариантами дискомфорта, ощущаемого в области вульвы, которые могут характеризовать болезнь вульводинию, являются:

• чувство жжения;
• зуд;
• пульсация;
• болезненные ощущения разной интенсивности и разного характера.

У женщин репродуктивного возраста симптомы вульводинии, как правило, обостряются накануне менструации.

Болевой синдром может иметь разные характеристики. Боли бывают постоянным или периодическими, локальными или разлитыми. Появление неприятной симптоматики может быть спровоцировано трением вульвы нижним бельем, физической нагрузкой, использованием вагинальных тампонов, ношением обтягивающей одежды. В некоторых случаях клинические проявления возникают спонтанно – среди полного покоя, в т.ч. в ночное время. Боли могут быть пульсирующими, жгучими, разрывающими, режущими и т.п.

У некоторых пациенток вульводиния может быть спровоцирована половым актом, поэтому пациентки избегают интимной близости. После полового контакта боль может длиться от нескольких часов до суток. Болезненные ощущения могут появляться в момент введения полового члена и сохраняться на протяжении всей интимной близости.

При локализованной вульводинии неприятные ощущения обычно беспокоят в области клитора или преддверия влагалища. В случае генерализованной формы болит вульва и область вокруг нее, в т.ч. промежность и лобок. Интенсивность болевых ощущений бывает разной. У одних пациенток это легкий дискомфорт, а у других – сильнейшая боль, которая нарушает привычную активность (социальную и физическую). Мочеиспускание может также становиться болезненным.

Хроническая вульводиния становится причиной низкой самооценки. Такие женщины часто находятся в состоянии депрессии и повышенной тревожности, что еще больше усугубляет клинические проявления. Страх появления боли перед половым актом может приводить к сексуальным расстройствам. Так, ухудшается половое возбуждение, снижается либидо, появляются трудности при достижении оргазма, паническое избегание интимной близости.

Точные причины вульводинии до настоящего времени не установлены. Считается, что заболевание является следствием одновременного действия нескольких факторов. В роли фоновых состояний, изменяющих порог болевой чувствительности, могут быть:

• повышенный уровень тревожности;
• подавленное настроение и депрессии;
• семейные конфликты;
• нарушение сексуальных отношений с партнером;
• состояние повышенной тревожности;
• хронические воспалительные процессы в вульво-вагинальной зоне;
• урогенитальная атрофия, которая особенно выражена в менопаузальном периоде;
• эстрогенодефицитные состояния, которые развиваются в период грудного вскармливания, на фоне патологической гиперпролактинемии, дефицита массы тела, функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной зоны;
• часто рецидивирующие контактные дерматиты вульварной зоны, связанные с использованием прокладок, ароматизированных средств, синтетического белья и т.п.;
• вульварные дерматозы (склерозирующий и плоский лишай);
• индивидуальные особенности развития нервных путей, иннервирующие половые органы;
• последствия некоторых инфекций – особенно значимой может быть роль кандидозного и папилломавирусного поражения;
• микротравматизация половых органов;
• выделение солей щавелевой кислоты с мочой;
• несостоятельность мышц тазового дна, которая может вызвать натяжение нервных волокон;
• врожденная гиперплазия вульварных нейронов, которая развивается в эмбриологическом периоде.

Считается, что патогенез вульводинии связан с повышением нервной чувствительности и увеличением местного кровотока. При длительном существовании этого заболевания обнаруживается повышенное количество нервных рецепторов.

Португальские гинекологи выделили 3 категории факторов, которые могут провоцировать появление дискомфорта и боли в области вульвы.

• Первая категория – это локальные воспалительные процессы (инфекции мочевых и половых путей, кандидозное или герпетическое поражение вульвы).
• Вторая категория – повышенная болевая чувствительность, которая может быть следствием фибромиалгии, интерстициального цистита, синдрома раздраженного мочевого пузыря и т.п.
• Третья категория – патологическое вовлечение тазового нерва на фоне искривления позвоночника или вследствие хирургических вмешательств в тазовой области.

Стандартный гинекологический осмотр позволяет провести дифференциальную диагностику и исключить другие причины, которые также могут сопровождаться болью в области вульвы (в частности, вульвит). Вместе с тем, существует специальный тест, направленный на оценку чувствительности вульвовагинальной области. Это Cotton swab test, который предполагает использование ватного тампона. Объективное обследование проводится в определенной последовательности: от наружной части бедра к внутренней, сверху вниз продольно вдоль большой, а затем малой половой губы, постепенно врач передвигается к преддверию влагалища. Этот тест проводят отдельно для правой и левой половины.

По каждой зоне выставляется балльная оценка. Чем выше балл, тем выраженнее вульводиния. Нулевой показатель говорит об ее отсутствии. Если неприятные ощущения появляются во всех исследуемых областях, то это генерализованная форма, а если только в отдельных точках – то локализованная. Когда ни в одной из исследуемых зон не ощущается дискомфорт, это является основанием для исключения диагноза вульводинии.

Установить диагноз вульводинии – непростая задача. Гинекологу требуется провести расширенную дифференциальную диагностику, чтобы исключить конкретные патологические процессы, которые могут проявляться болью в области вульвы. Для оценки психоэмоционального фона обычно привлекается психолог или психотерапевт. Подтверждение психогенного компонента важно для планирования комплексного лечения. В программу диагностики также включаются тесты, оценивающие функциональное состояние мышц тазового дня. Для исключения инфекций проводится микроскопическое исследование отделяемого влагалища, по показаниям выполняется бактериологический посев и ПЦР-тестирование на значимые урогенитальные инфекции.

Лечение вульводинии у женщин – задача непростая. Каждой пациентке подбирается индивидуальная лечебная программа, которая может включать в себя прием фармакологических средств, психологическое и сексуальное консультирование, некоторые медицинские манипуляции.

Консервативное лечение

Программа лечения может состоять из следующих направлений:

• локальное обезболивание с помощью местноанестезирующих гелей;
• физиотерапия мышц тазового дна;
• применение вагинальных расширителей;
• электромиостимуляция;
• тренировки тазового дна по принципу биологической обратной связи;
• применение специализированных средств для поддержания интимного здоровья.

Коррекция психологического фона и сексуальных дисфункций занимает одно из лидирующих мест в лечении вульводинии. Психотерапевт использует разные техники, которые позволяют снять состояние повышенной тревожности, провести самоанализ и выявить провоцирующий фактор, нормализовать сексуальные отношения в паре.

В сложных клинических случаях при выраженном болевом синдроме могут использоваться антидепрессанты. Эти препараты на центральном уровне блокируют передачу нервных импульсов и уменьшают выраженность нейропатической боли. Некоторым пациенткам могут назначаться противоэпилептические средства. Как оказалось, при вульводинии они позволяют уменьшить выраженность симптомов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение вульводинии имеет крайне ограниченные возможности. При выраженном болевом синдроме, когда не удается купировать симптомы разными группами препаратов, может быть рассмотрен вопрос об операции. Хирургическое вмешательство применяется только при локализации боли в области вагинального преддверия. Операция заключается в иссечении части слизистой. В послеоперационном периоде может потребоваться продолжение медикаментозной терапии.

Определенный положительный эффект могут принести инъекционные блокады с использованием местных антисептиков. Также может применяться ботулинический токсин типа А, который вводится в преддверие влагалища.

Специфических мер профилактики вульводинии не разработано. Для поддержания оптимального уровня здоровья вульвовагинальной области рекомендуется придерживаться таких правил:

• носить нижнее белье из натуральных тканей;
• отказаться от чрезмерного мытья половых органов (репродуктивный тракт – это самоочищающаяся система, важно только создать условия для ее нормального функционирования);
• не проводить вагинальные спринцевания;
• тренировать мышцы тазового дна (упражнения Кегеля).

Помимо специальной терапии для нормализации чувствительности вульвы следует придерживаться простых правил:

• отказ от использования моющих средств при проведении интимной гигиены (достаточно обильно промыть вульву теплой водой);
• исключение излишнего мытья вульварной области;
• отказ от применения интимных увлажнителей, использования секс-игрушек, презервативов.

Вопросы и ответы