Атрофия зрительного нерва

Симптомы атрофии зрительных нервов неспецифичны. Заболевание проявляется ухудшением остроты зрения, расплывчатостью контуров зрительного образа, нечеткостью воспринимаемой картинки, нарушением цветовосприятия и т.д. Чем больше нервных волокон погибло, тем хуже зрение. При тотальной атрофии оптических нервов двух глаз развивается полная слепота.

Объективные признаки атрофии зрительных нервов выявляются при офтальмоскопии, когда оценивается состояние диска нерва (ДЗН). Однако для уточнения природы заболевания проводится расширенное обследование, которое направлено на оценку состояния не только внутриглазных структур, но также на оценку состояния нервной системы, сосудистого тока, придаточных пазух носа и т.д.

Лечение атрофии зрительных нервов – это очень сложная задача, связанная с тем, что поврежденные волокна не могут быть восстановлены. Поэтому следует создать такие условия, которые обеспечат адекватное питание сохраненных нервных структур и замедлят/остановят прогрессирование причинного процесса.

Выделяют 2 типа атрофии зрительного нерва:

• Частичная атрофия, при которой одна часть нервных волокон подверглась дегенеративным изменениям, а другая – сохранила нормальное строение. При этом типе зрительная функция глаза ухудшается, но зрение все равно сохраняется.
• Полная атрофия зрительного нерва, когда все нервные волокна подверглись дегенерации, и зрение в больном глазу стойко утрачено (развивается слепота).

Помимо это, выделяют стационарную и прогрессирующую атрофию.

• Стационарная форма характеризуется тем, что развившийся патологический процесс на определенном этапе останавливается и повреждение нервных волокон прекращается.
• Прогрессирующая форма имеет более серьезный прогноз, т.к. деструктивные изменения продолжают вовлекать все новые отделы зрительного пути.

С учетом офтальмоскопической картины выделяют 2 формы зрительной атрофии:

• первичная – диск зрительного нерва становится бледным, но имеет четкие границы, при этом артерии сетчатой оболочки значительно сужены;
• вторичная – диск становится бледным, при этом его границы нечеткие (часто эта форма является исходом воспалительных или травматических повреждений).

Атрофия зрительных нервов в зависимости от направления распространенности патологического процесса может быть разделена на 2 класса:

• восходящий тип – патологический процесс начинается со стороны сетчатки и далее распространяется в направлении проведения нервных импульсов (от периферии к центру);
• нисходящий тип – связан с патологическими процессами на уровне головного мозга, которые затем распространяются в сторону глазного яблока и вторично вовлекают зрительный путь.

Нормальное состояние зрительного нерва является определяющим в качестве зрительных функций. Чем больше волокон являются сохранными, тем лучше острота зрения, причем особую роль в этом играет папилломакулярный пучок. На фоне атрофии также сужаются поля зрения.

Причины атрофии зрительного нерва могут быть разнообразными. Дегенерацию нервных волокон могут спровоцировать следующие состояния:

• патологические процессы зрительного нерва и сетчатки воспалительного, дистрофического, опухолевого и травматического характера (хориоретинит, кератит, травмы глаз);
• длительное повышение внутриглазного давления (глаукома);
• заболевания центрального отдела нервной системы – рассеянный склероз, новообразования головного мозга, воспаление твердой мозговой оболочки, абсцесс мозга;
• системные заболевания, приводящие к нарушению кровообращения в сетчатке и зрительном нерве – сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз;
• обильные кровотечения, приводящие к выраженной гипоксии и ишемии;
• отравления токсичными нейротропными веществами, в частности табаком и этиловым спиртом;
• аномалии развития черепа, которые могут вызвать сдавление волокон нервного тракта – башенный череп, болезнь Педжета с ранним окостенением черепных швов.

Действие неблагоприятных факторов на зрительный нерв запускает цепочку патологических процессов, которые приводят к стойкому повреждению нервных волокон. Атрофия характеризуется следующими процессами, которые в конечном итоге приводят к истончению нерва и нарушению его функции:

• деструктивный распад внутринейрональных структур;
• замещение погибших нейронов и их отростков соединительной тканью;
• нарушение кровотока и запустевание питающих капилляров.

Пациенты часто задаются вопросом, как определить атрофию зрительного нерва. Главное, что надо знать – этот диагноз может установить только офтальмолог. В диагностике неоценимую помощь оказывает офтальмоскопия. Осмотр состояния глазного дна позволяет выявить бледность диска и оценить четкость его контуров, что важно для дифференциальной диагностики первичной и вторичной формы.

Однако в некоторых случаях диск зрительного нерва может быть слегка бледным. Подобное состояние характерно как для нормы, так и для патологии. В таких ситуациях диагностическую помощь оказывает оценка зрительной функции. Офтальмолог определяет остроту зрения и измеряет зрительные поля (периметрия). При подозрении на атрофию оптического нерва показаны также дополнительные методы диагностики:

• ультразвуковое сканирование глазного яблока с детальной оценкой кровотока, состояния сетчатки и зрительного нерва;
• оптическая когерентная томография.

Один из трудных вопросов офтальмологии звучит так – как восстановить атрофию зрительного нерва? К сожалению, поврежденные нервные волокна не могут регенерировать. Поэтому основная задача лечения атрофии зрительного нерва состоит в том, чтобы поддержать функцию сохраненных нервных окончаний. Для этого проводится комплексная медикаментозная терапия. В некоторых случаях решается вопрос о необходимости хирургической коррекции.

Консервативное лечение

Как лечить атрофию зрительного нерва, с одной стороны, зависит от характера первичного процесса, а с другой – от возможностей лекарственной терапии, которые направлены на улучшение метаболизма и микроциркуляции нервной ткани. Для составления комплексной терапевтической программы нередко требуется помощь невролога, терапевта и отоларинголога.

Основными направлениями офтальмологического лечения являются:

• уменьшение выраженности отека и воспалительной реакции в нервных волокнах (отечность приводит к механическому сдавлению и тем самым усиливает атрофию, а провоспалительные медиаторы оказывают прямое повреждающее действие);
• улучшение кровообращения в зрительном нерве, которое достигается с помощью сосудорасширяющих и антиагрегантных препаратов;
• улучшение метаболических процессов в нервной ткани – витамины, минералы, тканевые стимуляторы.

Лечение восходящей и нисходящей атрофии зрительных нервов – процесс длительный. Эффект зависит от своевременности терапевтических мероприятий. Чем позже начата терапия, тем хуже прогноз восстановления зрительной функции.

В лечении атрофии зрительных нервов широко применяются физиопроцедуры, которые помогают улучшить метаболизм нервной ткани и активировать микроциркуляцию. Положительно себя зарекомендовали чрескожная электростимуляция, магнитотерапия, ультразвуковое лечение и лазерная стимуляция.

Хирургическое лечение

В последнее время в офтальмологии стали применяться комбинированные методы. В частности, это хирургическое вмешательство, позволяющее адресно доставлять лекарственные препараты. Так, к заднему полюсу глазного яблока могут имплантироваться коллагеновые или силиконовые инфузионные системы, которые высвобождают метаболический препарат.

Поиск эффективных методов восстановления зрения при атрофии зрительных нервов постоянно продолжается. Так, предложена установка электрода на зрительный нерв путем трансконъюнктивального введения с последующей стимуляцией, которая позволяет улучшить состояние нервных волокон.

В зависимости от причины зрительной атрофии могут проводиться соответствующие микрохирургические операции:

• перевязка ветвей наружной сонной артерии для усиления магистрального кровотока в глазничной артерии (образуются коллатерали) – в настоящее время практически не применяется, т.к. имеет ряд недостатков;
• введение склеропластических веществ (коллагеновая губка, аутофасция, склера и др.) в теноново пространство для развития асептического воспаления, которое улучшает кровоток в сетчатке и зрительном нерве;
• декомпрессионные операции, которые показаны при выраженном отеке зрительного нерва;
• реваскуляризация сосудистой оболочки, которая может быть обеспечена путем подшивания волокон глазодвигательных мышц к заднему отделу глаза, эписклеральной полоски и т.д.

Таким образом, лечение атрофии зрительных нервов одного или обоих глаз – это сложная задача, стоящая перед офтальмологом. Ее решение требует особого мастерства и персонализированного подхода.

Профилактика атрофии зрительных нервов основана на своевременном выявлении заболеваний, которые могут вызвать повреждение нервных волокон оптического пути. Основными правилами являются:

• обращение к офтальмологу при появлении первых симптомов зрительной дисфункции (чем раньше начато лечение причинного процесса, тем меньше вероятности его перехода на зрительный нерв);
• регулярный мониторинг внутриглазного давления, т.к. глаукома – одна из частых причин атрофии нерва;
• адекватная компенсация углеводных нарушений при наличии сахарного диабета (гипергликемия оказывает прямое повреждающее воздействие на нейроны и их отростки);
• поддержание артериального давления в нормальном диапазоне – при развитии артериальной гипертензии обязателен прием гипотензивных препаратов;
• контроль липидограммы и своевременная коррекция повышенной атерогенности.

Пациенты, которые столкнулись с атрофией диска зрительного нерва должны всегда находиться под динамическим наблюдением офтальмолога. Регулярные осмотры специалиста позволяют вовремя заметить прогрессирование патологического процесса и провести направленную коррекцию. Помимо этого, для улучшения состояния нервной ткани рекомендованы профилактические курсы витаминов, минералов и полезных нутриентов, среди которых особенно выделяется ресвератрол. Важно также отказаться от вредных привычек, которые могут ускорить течение патологического процесса.

Вопросы и ответы