Увеит

Сосудистая оболочка глаза, или увеальный тракт, состоит из 3 структур:

• радужка;
• цилиарное (ресничное) тело;
• собственно сосудистая оболочка (хориоидеа), которая располагается в глубине глаза (в сравнении с периферически находящейся радужкой и цилиарным телом).

Увеит глаза может развиться в любом возрасте. Вместе с тем, имеется и возрастной пик, который приходится на пациентов 30-31 года. Чаще всего встречаются передние увеиты, но наибольшую опасность представляют задние.

Как правило, заболевание протекает волнообразно – периоды обострения сменяются периодами ремиссии. В патологический процесс обычно вовлекаются оба глаза. Примерно у каждого 10-го пациента с данным диагнозом существует риск слабовидения.

Основу лечения составляет противовоспалительная терапия.

Согласно международным протоколам, увеиты делятся на несколько категорий с учетом топографии воспалительного процесса, причин возникновения и данных биомикроскопии.

Анатомическая классификация предполагает выделение 3 типов заболевания, которые отличаются первичной локализацией воспаления:

• Передний: воспаление радужки и/или передней поверхности ресничного тела.
• Срединный увеит: воспаление задней поверхности цилиарного тела.
• Задний: воспаление хориоидального слоя и/или подлежащей сетчатки, и/или выходящего из нее зрительного нерва.
• Панувеит – тотальное поражение всего увеального тракта глаза.

У некоторых пациентов воспалительный процесс может выйти за пределы сосудистого слоя и перейти на роговицу, склеру, сетчатку и другие структуры.

С учетом причинного фактора увеиты классифицируются на 2 категории:

• инфекционно-ассоциированные;
• неинфекционные, в т.ч. аутоиммунные, травматические.

Морфологические воспаление сосудистой зоны глаза может быть 2 типов – гранулематозное и негранулематозное.

Клиническая классификация увеита учитывает выделение 3 степеней тяжести. Степень тяжести определяется по количеству воспалительных клеток и патологического секрета в передней камере и стекловидном теле по шкале от 0 до 4+.

По течению заболевание делится на 3 категории:

• острый увеит – внезапно начинается и продолжается не дольше 3 месяцев;
• хронический увеит – обострение сменяется ремиссией, которая продолжается дольше 3 месяцев;
• рецидивирующий увеит – чередование обострений и коротких ремиссий, причем длительность безрецидивного периода менее 3 месяцев.

Об активности процесса говорит обнаружение даже минимального количества клеток в передней камере или витреальном теле. В свою очередь ремиссия бывает фармакологической и нефармакологической. О первой ситуации офтальмологи говорят, если отсутствует активность процесса на фоне лекарственной терапии в течение 3 и более последовательных месяцев. Нефармакологическая ремиссия – это такая же ситуация, но без приема лекарственных препаратов.

Симптомы увеита определяются локализацией воспалительного процесса. Если заболевание поражает передний отдел глаза, то острая форма или обострение увеита сопровождается такими признаками:

• покраснение глазного яблока;
• повышенная чувствительность к свету;
• рефлекторное увеличение объема слезной жидкости;
• болезненные ощущения в глазном яблоке;
• появление туманной пелены при рассматривании предметов;
• ухудшение остроты зрения.

Срединный и задний увеит обычно проявляется следующими симптомами:

• плавающие мутные пятна перед глазами;
• ухудшение качества зрения.

Причины увеита могут быть разделены на 2 категории:

• эндогенные, которые кроются во внутреннем дисбалансе организма (часто встречаются при ревматических заболеваниях, когда нарушается работа иммунитета, и он начинает «атаковать» структуры глаза);
• экзогенные – обусловлены проникновением патогенов извне или связаны с травматическим повреждением внутриглазных структур.

На долю увеитов, которые сочетаются с другими поражениями органов и систем, приходится около треть случаев. Вместе с тем, у 40% пациентов, несмотря на расширенное обследование, так и не удается идентифицировать причину. Такие воспаления называют идиопатическими.

Непосредственными причинами увеита могут быть:

• ревматоидный артрит;
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• аутоиммунное поражение сосудов (болезнь Бехчета);
• инфекционные патогены – герпетические вирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, микобактерии туберкулеза, токсоплазмы, хламидии, микоплазмы;
• саркоидоз – аутоиммунное заболевание с образованием лимфоцитарных гранулем, которое может поражать любые органы;
• синдром Фогта-Коянаги-Харада – аутоиммунная патология, при которой в зоне поражения оказываются глаза, уши, кожа и твердая мозговая оболочка;
• травматическое повреждение внутриглазных структур, которые в норме защищены тканевыми барьерами от действия иммунной системы;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• воздействие токсических факторов на структуры глаза;
• микрохирургические вмешательства на глазном яблоке;
• генетическая предрасположенность к иммунному дисбалансу.

Скрининговая диагностика увеита предполагает проведение биомикроскопии глазного яблока. Признаками, которые подтверждают диагноз, являются:

• инъецированность сосудов;
• включения на задней поверхности роговичной оболочки, которые при негранулематозном характере воспаления мелкие, а при гранулематозном – средние и крупные;
• воспалительный выпот во влагу передней камеры, при этом оценивается количество клеток, что позволяет судить об активности процесса;
• воспалительный выпот в стекловидное тело и появление в этой области иммунных клеток.

При среднем и заднем увеите часто определяется отек макулы, который определяет значительное ухудшение зрения. Если в патологический процесс вовлечена сетчатая оболочка, то в этой области определяются инфильтраты и диффузный воспалительный отек. В тяжелых случаях воспаление может переходить на диск зрительного нерва и приводить к экссудативной ретинальной отслойке. А это фон для значительной потери зрительных функций.

Пациентам с увеитом показано также: 

• измерение внутриглазного давления – в одних случаях может быть его понижение, а в других – значительное повышение;
• определение остроты зрения до начала лечения и в процессе терапии;
• проведение оптической когерентной томографии – для оценки состояния сетчатой оболочки глаза;
• ультразвуковое сканирование глазного яблока, которое незаменимо для оценки внутриглазных структур при потере прозрачности оптических сред;
• биомикрофотографирование глазного дна – для сохранения объективных изображений и оценки состояния глаза в динамике;
• электрофизиологический мониторинг функционального статуса сетчатки.

Установление природы воспалительного процесса сопряжено с определенными сложностями. Для идентификации причины проводятся следующие обследования:

• общеклинический анализ крови;
• биохимический тест крови;
• иммуноферментные анализы, направленные на выявление антител класса М и G к причинно-значимым патогенам (герпесвирус, цитомегаловирус, токсоплазма и др.);
• определение ревматоидного фактора, антистрептолизина-О;
• рентгенография грудной клетки (позволяет выявить саркоидоз, который особенно часто поражает легочную ткань);
• ультразвуковое сканирование почек, которые могут вторично вовлекаться в аутоиммунный процесс.

Согласно клиническим рекомендациям, лечение увеита направлено на купирование острого воспаления. Для этого назначаются локальные и системные фармакологические препараты, которые помогут обеспечить как можно более продолжительную ремиссию. Достижение стойкого результата при неинфекционном увеите возможно только в тандеме с профильным специалистом, который проводит коррекцию основного патологического процесса.

Консервативное лечение

При активном увеите показано противовоспалительное лечение с помощью местных форм кортикостероидов – препараты несколько раз в день инстиллируются в конъюнктивальный мешок. После купирования острого процесса переходят на поддерживающую дозу кортикостероидных средств. Эффективность лечения контролируется с помощью биомикроскопии и инструментальных методов диагностики.

• При выраженном болевом синдроме назначаются нестероидные противовоспалительные средства.
• Если имеется внутриглазная гипертензия, то с целью защиты диска зрительного нерва и сетчатки, показана гипотензивная терапия.
• При синдроме сухого глаза назначаются заменители слезы (лубриканты).

В комплексном лечении полезными оказываются также физиопроцедуры, которые проводят после стихания острого воспаления.

Стоит отметить, что не во всех случаях местная противовоспалительная терапия позволяет добиться желаемого результата. Поэтому некоторым пациентам назначаются системные кортикостероиды. Показаниями для их использования являются:

• тяжелое течение одно- или двустороннего процесса;
• тотальное поражение сосудистой оболочки;
• высокий риск осложнений.

В некоторых случаях решается вопрос о назначении иммуносупрессивных препаратов. Они могут быть показаны пациентам с аутоиммунными заболеваниями и при неэффективности кортикостероидной терапии. В арсенале офтальмологов также имеются современные генно-инженерные препараты – моноклональные антитела, которые блокируют фактор некроза опухолей альфа-типа и тем самым предупреждают развитие осложнений.

Хирургическое лечение

При хронически рецидивирующем процессе может быть показана установка кортикостероидного имплантата, который вживляется в стекловидное тело. Дозированно высвобождающийся препарат позволяет блокировать воспалительные реакции и предупреждать развитие осложнений.

В случае развития осложнений показано хирургического лечение. Операция рекомендуется в следующих случаях:

• осложненная катаракта;
• вторичная глаукома;
• плотные фиброзные мембраны и тяжи между внутриглазными структурами;
• ретинальная отслойка;
• неоваскуляризация.

Вид хирургического вмешательства определяется характером развившегося осложнения.

Профилактика увеита неинфекционной природы направлена на адекватную компенсацию фонового аутоиммунного процесса. Для этого рекомендовано регулярное наблюдение у профильного специалиста (ревматолога, пульмонолога и т.д.).

После офтальмологической операции следует придерживаться таких правил:

• избегать чрезмерной физической активности и подъема тяжестей;
• закрывать прооперированный глаз от попадания воды;
• на улице носить солнцезащитные очки, задерживающие ультрафиолетовый спектр;
• не посещать сауну и баню, не принимать горячую ванну.

Ограничения распространяются на весь период реабилитации. После того, как ткани полностью восстановятся, офтальмолог разрешит вернуться к привычному образу жизни.

Вопросы и ответы