Перелом шейки бедра

В настоящее время отмечается неуклонный рост количества травматических повреждений шеечной области бедренной кости, что можно связать с увеличением продолжительности жизни и развитием системного остеопороза. Снижение минеральной прочности костей особенно выражено в тазобедренной области, а также в позвоночном столбе. Возрастной остеопороз определяет частое развитие проксимальных бедренных переломов, а особенности кровоснабжения этой зоны определяют трудности консолидации. В случае исходно низкого кровотока существует повышенная вероятность несращения костных сегментов.

В системе перфузии цервико-капитального сегмента бедра можно выделить три основных источника, участвующих в артериальном обеспечении, это – сетчатые артерии, сосуды круглой связки феморальной головки и внутрикостные артерии. Первоочередная роль в кровоснабжении сустава принадлежит сетчатым и внутрикостным артериям.

Сосудистое обеспечение шейки бедра имеет ряд особенностей, значительно усложняющих процесс консолидации после перелома в данной области. Во-первых, это анатомическое расположение сосудов: главные питающие артерии и их анастомозы, образующие внутри- и внесуставные сети, проходят непосредственно по передней, задней и латеральной поверхностям шейки бедра. Поэтому травмирование шеечной области феморальной кости прерывает анастомозы между указанными сосудами, что сопровождается расстройством кровотока с исходом в остеонекроз (омертвение костной ткани). Поэтому при переломах в данной области, когда отломки существенно смещены, в значительной степени страдают сетчатые сосуды, являющиеся важным источником кровоснабжения не только для шейки, но и capitum бедренной кости.

Во-вторых, коллатеральная сеть сосудов, кровоснабжающих проксимальный бедренный сегмент, развита слабо, что повышает риск развития ишемии данной области при нарушении анатомии кости. Кроме того, при переломах чаще всего повреждается верхняя артерия головки бедра, кровоснабжающая основную часть концевого сегмента бедренной головки, поэтому при отсутствии внутрикостных анастомозов большая часть головки бедра оказывается лишена питания.

В-третьих, при повреждении кости в области тазобедренного сочленения полностью нарушается внутрикостный кровоток в губчатом и кортикальном слоях. В результате подобных изменений повышается риск безмикробного лизиса феморальной головки, что делает нижнюю конечность функционально неполноценной.

Диагностика шеечного перелома базируется на клинических и рентгенографических данных. Лечение проводится преимущественно оперативным методом, который позволяет создать оптимальные условия для костной регенерации.

С учетом того, как выглядит линия повреждения, и как она проходит, различают три вида переломов шейки бедра:

• базисшеечные – зона травматического повреждения локализована выше феморальных вертелов;
• трансшеечные – зона повреждения проходит в срединной цервикальной части;
• субкапитальные – линия травмирования примыкает близко к феморальной головке.

Классификация Паулса позволяет определить относительный прогноз травмы (чем больше величина угла между отломками, тем меньше вероятность их смещения и тем ниже риск несросшегося перелома):

• первая категория – угловая величина меньше 30 градусов;
• вторая категория – угловая величина находится в диапазоне 30-50 градусов;
• третья категория – угловая величина превышает 50 градусов.

Симптомы перелома шейки бедра обычно представлены следующим перечнем:

• умеренно выраженные болезненные ощущения в пахово-феморальной области, интенсивность которых возрастает при желании изменить положение бедра;
• невозможность опоры на травмированную ногу;
• ограничение физической активности ноги и невозможность волевым усилием поднять пятку с пола;
• уменьшение длины ноги (на несколько сантиметров);
• нарушена аддукционная и абдукционная фукнция ноги (соответственно, приведение и отведение);
• иррадиация боли в паховую зону при умеренной перкуссии по пяточной области.

Визуально определяемый локальный отек при таких переломах отсутствует, т.к. травмированное место со всех сторон окружено значительным мышечным массивом, который маскирует отечность. Клинические признаки перелома бедренной шейки и факт травмы позволяют установить предварительный диагноз. Для его подтверждения назначаются визуализирующие методы исследования, которые помогают наглядно осмотреть расположение костных отломков.

Практически в подавляющем большинстве случаев переломы цервикофеморальной области случаются на фоне остеопоротической трансформации кости. В возрастной категории до 50 лет количество переломов значительно меньше, чем у пациентов пожилого возраста. Распространенность этой травмы у мужчин в 2-3 раза меньше, чем у женщин (при условии, что по возрасту сравниваемые популяции абсолютно идентичны). Стоит отметить, что чем старше становится человек, тем возрастают риски цервико-феморального перелома.

Прямые причины перелома шейки бедра обусловлены бытовым травматизмом (падение с высоты своего роста). При выраженном остеопорозе целостность костных тканей может нарушиться даже при приложении низкоэнергетического механического воздействия, например, вследствие неосторожного движения в постели.

У взрослых пациентов среднего возраста цервико-феморальный перелом возникает в результате удара большой силы, который значительно превышает резерв костной прочности. Такие ситуации обычно встречаются при катастрофах на транспорте или на производстве.

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика перелома шейки бедра предполагает проведение рентген-сканирования травмированной области. Однако в нетипичных ситуациях может потребоваться послойное сканирование области тазобедренного сустава, которое реализуется с помощью КТ или МРТ.

Современное лечение перелома шейки бедра предполагает выполнении операции на опорно-двигательном аппарате. Хирургическое вмешательство создает благоприятный фон для восстановления нарушенного кровотока в капито-цервикальной зоне.

Консервативное лечение

Консервативный подход в ведении цервико-феморальных переломов является крайней редкостью, что связано с плохими прогнозами для неоперированных пациентов. Отказ от операции осуществляется только в том случае, если состояние пациента крайне тяжелое ввиду основной патологии (декомпенсированные заболевания сердца, сосудов, бронхолегочной системы, метастазирование при онкологических процессах).

Базисным лечением является операция. От травматолога требуется как можно точнее сопоставить костные отломки. Только в этом случае можно рассчитывать на восстановление артериального кровотока. Оптимальное кровоснабжение является залогом хорошего функционирования остеобластов, которые синтезируют костное вещество.

Для предотвращения прогрессирующей гибели остеоцитов вследствие ишемии необходимо в наиболее ранние сроки провести точную репозицию костных фрагментов и восстановить кровоснабжение в зоне перелома. Реализовать эту задачу позволяет только операция при переломе шейки бедра. Костные отломки сопоставляют, а затем фиксируют с помощью специальных спиц или шурупов. В некоторых случаях показано эндопротезирование тазобедренного сустава.

Различают два основных метода металлоостеосинтеза феморальной шейки: закрытый и открытый. Открытый метод выполняется крайне редко при невозможности вправления отломков закрытым путем или при интерпозиции капсулы между отломками. Закрытый метод остеосинтеза проводится без вскрытия суставной капсулы.

Современные конструкции, которые используются для хирургического вмешательства на бедре обеспечивают не только неподвижность костных отломков, но и не повреждают костную ткань с ее сосудами. Это создает условия для лучшей регенерации тканей. В комплексном лечении также используются препараты, которые повышают прочность кости.

Адресная профилактика перелома шейки бедра предполагает улучшение функционального состояния костной ткани. Людям старше 45-50 лет рекомендуется оценивать 10-летнюю вероятность перелома данной локализации с использованием шкалы FRAX. Ключевым параметром этого алгоритма является определение минеральной прочности костей с помощью денситометрии. Учитывая, что в группе риска возрастных переломов бедренной шейки находятся женщины менопаузального возраста, они составляют основной контингент скринингового обследования. Если по результатам шкалы FRAX пациент попадает в группу высокого риска, то решается вопрос о проведении менопаузальной гормонотерапии. В комплексную профилактику и терапию остеопороза, в т.ч. и у мужчин, могут входить бисфосфонаты (предупреждают повышенное разрушение костной ткани), витамин Д и кальциевые препараты.

Активная реабилитация после перелома шейки бедра стартует с того этапа, когда костные сегменты между собой срастутся. Восстановительное лечение предполагает увеличение амплитуды движений в тазобедренном суставе, повышение функциональной активности мышц и улучшение опорно-мобильной функции ноги. реабилитационная программа включает следующие компоненты:

• терапевтический массаж;
• процедуры физического воздействия;
• элетростимуляция мышц;
• выполнение упражнений лечебно-оздоровительного комплекса.

Успех реабилитационных мероприятий во многом зависит от индивидуального подхода. В «СМ-Клиника» внедрен метод персонифицированного восстановления.

Вопрос-ответ