Нефротический синдром

Продолжительное действие причинного фактора приводит к повреждению почечных клубочков, которые принимают активное участие в фильтрации белков крови. В норме поры между эндотелиальными клетками клубочка очень маленькие, в результате чего в сутки из плазмы в мочу может выделяться не более 20-30 г протеинов. При нефротическом синдроме размер этих пор увеличивается, поэтому белки, как через «дырявое сито» в большом количестве попадают в первичную мочу. Имея высокую молекулярную массу, на уровне почечных канальцев они не подвергаются обратному всасыванию. В результате уровень общего белка и альбуминов в крови неуклонно снижается.

Белковый дефицит приводит к тому, что падает онкотическое давление. В результате жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в интерстиций (межклеточное пространство). Так развиваются отеки подкожной клетчатки.

Гипопротеинемия и гипоальбуминемия активируют компенсаторные метаболические пути. В итоге в крови возрастает уровень «вредного» холестерина и триглицеридов. Ситуацию еще больше усугубляет потеря с мочой «фактора липолиза», который способствует биохимическому распаду жиров. Изменение метаболизма при нефротическом синдроме повышает атерогенные риски, что учитывают при подборе программы комплексного лечения.

Степень выраженности нефротического синдрома может быть разной. Поэтому выделяют 2 вида:

• неполный (формирующийся) нефротический синдром, при котором еще отсутствует повышение уровня липидов в крови и нет отеков (имеются только лабораторные признаки белкового дефицита);
• полный нефротический синдром, при котором присутствуют все 5 клинико-лабораторных критериев, характерных для этого состояния.

В клинической практике различают 3 степени тяжести нефротического синдрома. Дифференциация проводится по уровню альбумина в биохимическом анализе крови:

• первая (легкая) – уровень альбуминов 25-30 г/л;
• вторая (умеренная) – содержание альбуминов от 20 до 25 г/л;
• третья (тяжелая) – доля альбуминов не превышает 20 г/л. 

Течение нефротического синдрома у разных пациентов может быть разным. В нефрологии принято выделять 3 варианта:

• эпизодический – единичные эпизоды;
• рецидивирующий – не фоне продолжительной ремиссии появляются периоды обострения;
• персистирующий – симптомы патологии присутствуют постоянно.

Основными критериями нефротического синдрома являются:

• выраженная протеинурия – почки выводят из организма ежесуточно более 3 г белка при суточной норме в 20-30 мг;
• дефицит альбуминов – менее 30 г в 1 литре плазмы (определяется с помощью биохимического анализа крови);
• дефицит общего белка в крови, который является прямым следствием тяжелой протеинурии;
• отеки, причем не только нижних конечностей, но и лица (могут быть и тотальными – анасарка);
• повышение уровня триглицеридов в крови, которое является результатом развивающихся метаболических сдвигов.

Гипертриглицеридемия создает условия для развития атеросклероза и нарушения артериального кровотока. В результате у пациента повышаются сердечно-сосудистые риски (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, острые нарушения церебрального кровотока и т.д.).

Симптомы нефротического синдрома часто связаны с развитием сопутствующей артериальной гипертензии. При повышении давления многие пациенты замечают общую слабость, снижение работоспособности, головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами и т.д.

Причины нефротического синдрома различны. Условно их делят на 2 категории:

• первичные – синдром является следствием прямого поражения почек (чаще всего это гломерулонефрит, реже амилоидоз почек);
• вторичные, когда почки попутно вовлекаются в системный патологический процесс. 

Заболевания, при которых может развиться вторичный нефротический синдром – это:

• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• геморрагический васкулит;
• туберкулезная инфекция;
• сифилис;
• сахарный диабет с развитием гломерулярного склероза;
• новообразования, в первую очередь это опухоли системы крови (лимфома, миеломная болезнь и др.);
• злокачественная артериальная гипертензия, которая крайне сложно поддается медикаментозной коррекции, вследствие чего наносит серьезный удар по почкам;
• артериальная и венозные тромбозы сосудов почек, брюшного отдела аорты или нижней полой вены.

В программу диагностики при подозрении на нефротический синдром обязательно входят следующие исследования:

• общеклинический анализ крови и мочи;
• развернутый биохимический тест крови с определением уровня общего белка, альбуминов, мочевины, креатинина;
• липидограмма – уровень триглицеридов, холестерина в составе разных фракций;
• коагулограмма – оценка свертывающей активности крови;
• ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря.

После того, как подтвердился нефротический синдром, врач составляет программу обследования для дифференциальной диагностики. Это позволит выявить причину поражения почек. Диагностика может включать ревмопробы, генетические тесты, магнитно-резонансную или компьютерную томографию с контрастированием или без введения контраста.

Основу лечения нефротического синдрома составляет консервативная терапия. Она направлена на замедление прогрессирования причинного заболевания и на коррекцию развившихся осложнений.

Консервативное лечение

Характер консервативного лечения определяется причиной нефротического синдрома. Наиболее распространенным причинным фактором является гломерулонефрит, поэтому для подавления активности иммунного воспаления назначаются иммуносупрессоры (кортикостероиды или цитостатики). В последнее время также применяются моноклональные антитела, которые могут быть высоко эффективны при некоторых видах гломерулонефрита.

Комплексное лечение нефротического синдрома также преследует следующие цели:

• борьба с отеками – введение альбумина, применение диуретиков;
• коррекция липидных нарушений – диетическое питание и использование статинов;
• снижение артериального давления – при заболеваниях почек оптимально стремиться к уровню 120/80 мм рт.ст.;
• устранение коагуляционных нарушений по данным коагулограммы.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение нефротического синдрома может быть рекомендовано для устранения некоторых причин. Так, при наличии очага хронического нагноение показано его радикальное удаление. Аналогичным образом поступают при локализованных опухолях. Операция может вызвать обратный регресс патологического процесса и нормализацию состояния почек.

Особенности реабилитационного периода определяются характером и объемом хирургического вмешательства. Общими правилами являются:

• прием прописанных врачом антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений;
• легкий темп физической активности в рамках ранней активации после операции;
• своевременное опорожнение мочевого пузыря;
• соблюдение принципов диетического питания.

Основными направлениями профилактики нефротического синдрома являются:

• своевременное лечение заболеваний мочевыделительной системы;
• контроль уровня артериального давления и адекватная коррекция артериальной гипертензии;
• лечение у профильных специалистов при наличии факторов риска вторичного нефротического синдрома.

Вопросы и ответы