Свищ прямой кишки

Свищи прямой кишки отличаются хроническим течением и сопровождаются длительным воспалением тканей вокруг анального отверстия, постоянными гнойными или кровянистыми выделениями, раздражением кожи возле заднего прохода, зудом и другими неприятными симптомами. Без лечения патология может стать причиной деформации сфинктера, недержания газов и стула, развития злокачественной опухоли.

В зависимости от первопричины свищи прямой кишки делятся на 3 класса:

• возникшие вследствие операции или травмы перианальной области;
• возникшие на фоне поражение кишечника при болезни Крона;
• свищи, которые образовались из-за наличия параректальных кист.

Образования могут слепо заканчиваться в мягких тканях пораженного участка (неполные) или открываться на поверхности кожи (полные).

Еще одна классификация свищей прямой кишки связана с локализацией внутреннего отверстия канала: выделяют переднюю, заднюю и среднюю форму патологии.

В зависимости от расположения свищевого хода относительно анального сфинктера, выделяют интрасфинктерные (краевые, подкожно-слизистые), транссфинктерные (межсфинктерные) и экстрасфинктерные свищи прямой кишки. В первом случае патологический ход соединяет кожу возле ануса с одной из крипт. Он отличается небольшой длиной. Межсфинктерные образования отличаются разветвленным ходом, большим количеством гнойных карманов. Они проходят сквозь оба сфинктера и прямокишечную клетчатку. Экстрасфинктерный вариант огибает сфинктер и проходит вдоль стенки кишки, выходя на ее слизистую.

Врачи различают четыре степени тяжести экстрасфинктерных свищей, определяющих тактику лечения заболевания:

• 1 степень: характеризуется узким внутренним отверстием и прямым ходом; у пациента отсутствуют признаки рубцевания тканей, гнойники и инфильтраты;
• 2 степень: окружающая клетчатка не воспалена, но в области внутреннего отверстия имеются признаки рубцевания;
• 3 степень: в клетчатке выявляется гнойное воспаление, внутренний выход узкий, без рубцовых изменений;
• 4 степень: имеется гнойное воспаление клетчатки, массивная инфильтрация тканей, внутреннее отверстие большое, окружено рубцовой тканью.

Симптомы свища зависят от выраженности процесса, а также степени поражения мягких тканей в области анального отверстия. На ранних этапах болезни, когда только формируется патологический канал, пациент может чувствовать себя вполне удовлетворительно. Изредка его беспокоит дискомфорт в перианальной области.

К проктологу пациенты обращаются при появлении наружного отверстия свища. В это время симптомы становятся очевидными. Пациента беспокоят:

• сукровичные, кровянистые или гнойные выделения из свищевого отверстия; характер экссудата зависит от патогенных свойств возбудителей и агрессивности повреждения мягких тканей;
• болевые ощущения по ходу патологического канала; дискомфорт усиливается при нажатии;
• покраснение, локальный отек в патологическом участке.

При выраженном воспалительном процессе в зоне свища может наблюдаться лихорадка (до 39 градусов), недомогание, нарушение сна и эмоциональная лабильность. Из-за постоянного дискомфорта в анальной области человек становится раздражительным, качество жизни значительно ухудшается.

В 95% случаев основной причиной появления параректального свища является острый парапроктит – воспаление мягких тканей вокруг прямой кишки и анального отверстия. В основе его развития лежит чрезмерное размножение патогенной микрофлоры, которая распространяется на близлежащие мягкие ткани.

Источником инфекции являются анальные крипты и железы. Микроорганизмы продуцируют экзотоксины, которые постепенно разрушают слизистую оболочку прямой кишки, мышечный слой и наружную стенку. В зоне поражения мягких тканей происходит рубцевание, отграничивающее патологический процесс. Параллельно формируется канал из соединительной ткани, по которому отходит жидкость. При недостаточном оттоке гноя из свищевого хода вокруг свища образуются инфильтраты и абсцессы.

Кроме острого парапроктита, спровоцировать развитие свища могут:

• сидячий образ жизни;
• недостаточная гигиена перианальной области;
• метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение);
• иммунодефицит (врожденный или приобретенный);
• травмы анальной зоны.

Свищи прямой кишки возникают чаще у мужчин в возрасте 35-60 лет.

Диагностика свища прямой кишки включает комплексную оценку состояния пациента, начиная со сбора анамнеза, анализа жалоб, и заканчивая инструментальными методами исследования. Важным аспектом, который позволит проктологу сразу же заподозрить проблему, является указание на перенесенный ранее острый парапроктит.

При наличии характерных жалоб врач осматривает аноректальную область для выявления внешнего отверстия свища. После этого проктолог проводит пальпацию мягких тканей по ходу патологического канала для диагностики наличия гнойных инфильтратов и абсцессов. Для комплексной оценки состояния и функции анального кольца врач выполняет пальцевое ректальное исследование.

Более специализированные методы диагностики свища прямой кишки:

• зондирование патологического хода: процедура позволяет оценить расположение патологического образования по отношению к прямой кишке;
• проба с метиленовым синим: процедура выявляет внутреннее и внешнее отверстие хода, скрытые карманы, ответвления;
• ректороманоскопия врач визуально оценивает состояние просвета прямой кишки, определяет внутреннее отверстие свища;
• трансректальное УЗИ: проктолог на экране может увидеть патологический канал и его взаимное расположение с прямой кишкой и другими близлежащими структурами;
• МРТ или КТ пораженного участка: применяется в трудных клинических случаях при недостаточной информативности других методов обследования.

Традиционные лабораторные тесты (общий анализ крови, мочи, «биохимия» крови) назначаются для оценки функции внутренних органов. Эти исследования помогают не только определить общий уровень здоровья, но и оценить выраженность воспаления.

Проктологи также могут назначить бактериологическое исследование выделений из внешнего отверстия свища. Это позволит идентифицировать возбудителя патологического процесса и подобрать эффективный препарат для противомикробного лечения.

Выбор метода лечения свищей прямой кишки зависит от его типа (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный), степени поражения, выраженности патологических признаков, наличия или отсутствия осложнений. Решение о тактике принимается после тщательного обследования пациента.

Консервативное лечение

Консервативная терапия при свище прямой кишки неэффективна. Из-за наличия патологического канала в мягких тканях применение медикаментов ведет лишь к временному улучшению самочувствия без возможности полностью устранить заболевание. Оптимальным решением остается операция. Консервативное лечение используется лишь в качестве подготовки к операции и реабилитации после нее. Пациенту назначают антибиотики, противовоспалительные средства, физиотерапию и т.п.

Хирургическое лечение направлено на иссечение свища и последующее восстановление целостности поврежденных мягких тканей. В зависимости от расположения и размера патологического канала, наличия затеков и боковых карманов, количества выходных отверстий проктолог в каждом отдельном случае подбирает оптимальный вариант вмешательства.

В арсенале хирургов имеются различные типы операций.

• Иссечение свища на зонде. Проктолог использует зонд в качестве проводника (для минимизации повреждения здоровых близлежащих тканей).
• Удаление свища с параллельным вскрытием и дренированием затеков. В этом случае проктолог проводит ревизию возможных карманов, где может скапливаться гной. Удаление таких образований важно для предотвращения рецидивов заболевания.
• Ликвидация патологического канала с ушиванием сфинктера. Эта операция выполняется при поражении мышечного кольца вокруг анального отверстия.

Существуют также методы закрытия патологического канала с помощью химических веществ или биопластических материалов. Хорошие терапевтические результаты демонстрирует введение в полость свища фибринового клея или биопластического импланта. Происходит склеивание стенки хода, устраняется связь прямой кишки с поверхностью кожи. Минусом этой методики является ее выборочная эффективность. Только в 48-72% случаев удается достичь желаемого результата.

Специфической профилактики свища прямой кишки не существует. Болезнь не передается по наследству, а в основе возникновения – миграция патогенных микроорганизмов из анальных крипт в мягкие ткани перианальной области.

Ключевыми аспектами предотвращения развития болезни являются:

• соблюдение правил личной гигиены перианальной области и в межъягодичной складке;
• своевременное лечение инфекционных заболеваний в организме;
• ликвидация и предотвращение запоров и поносов;
• своевременное лечение любой проктологической патологии;
• коррекция нарушений углеводного и жирового обмена;
• борьба с гиподинамией.

При наличии иммунодефицитных состояний требуется их специализированная коррекция. Это способствует повышению локальных защитных сил организма за счет угнетения функции патогенной микрофлоры, которая всегда присутствует в полости прямой кишки.

После хирургического удаления свища прямой кишки пациент на несколько дней остается в стационаре под наблюдением проктолога. Врач ежедневно оценивает состояние послеоперационной раны, промывает ее, проводит перевязки. Поскольку ежедневная гигиена может доставлять определенный дискомфорт, пациенту назначают обезболивающие и противовоспалительные препараты. Для ускорения заживления мягких тканей назначаются мази-репаранты, а также средства с антибактериальными и противовоспалительными свойствами.

Для ускорения восстановления проводятся физиотерапевтические процедуры – УВЧ, ультразвуковая и магнитная терапия. Важным аспектом качественной реабилитации является нормализация дефекации. Если пациент страдает от запоров, назначаются слабительные препараты и подбирается диета.

Вопросы и ответы