Травма мочевого пузыря

Мочевой пузырь снаружи покрыт брюшиной, которая может повреждаться при ранениях органа. Этот факт обязательно учитывается при установке диагноза, т.к. является основополагающим для определения тактики лечения. Так, при внебрюшинных (экстраперитонеальных) разрывах возможно консервативное ведение пациента, при внутрибрюшинных (интраперитонеальных) – всегда требуется выполнение операции.

Ведущим симптомом травмы пузыря является красное окрашивание мочи (макрогематурия), которое сочетается с болезненностью в надлобковой области. Для точного определения характера повреждения проводится контрастное рентген-обследование.

По характеру повреждения выделяют тупые травмы или проникающие открытые ранения.

Разрывы мочевого пузыря классифицируют на 2 вида:

• экстраперитонеальные, при которых урина поступает в околомочепузырное пространство и не попадает в брюшную полость;
• интраперитонеальные, когда имеется повреждение брюшины, в результате чего моча проникает в брюшную полость.

С клинической точки зрения выделяют:

• гематомы – наличие очагового кровоизлияния в стенке органа;
• частичный разрыв стенки;
• полный разрыв стенки органа.

Самыми распространенными симптомами, указывающими на разрыв пузыря, являются:

• макрогематурия – красное окрашивание мочи;
• ощущение боли при надавливании на низ живота.

Другими симптомами разрыва мочевого пузыря у женщин и мужчин могут быть:

• невозможность самостоятельно помочиться;
• наличие видимой гематомы (синяка) в области над лобком;
• увеличение размеров живота;
• отекание промежности, мошонки, бедра и передней стенки живота (если имеется затекание мочи по фасциальным пространствам).

Причины полного или частичного разрыва мочевого пузыря чаще всего (в 90% случаев) связаны с автомобильными авариями. Ранению пузыря способствует степень его наполненности. Чем больше содержится мочи, тем меньшая сила может вызвать повреждение. Также защитные резервы пузыря снижают спаечные процессы в малом тазу.

Помимо автомобильных аварий к разрыву органа могут привести падения с высоты и проникающие ранения. В редких случаях повреждение мочевого пузыря может быть ятрогенным, связанным с выполнением хирургических вмешательств в нижнем этаже брюшной полости. Наиболее опасными операциями являются кесарево сечение, удаление части кишки вследствие злокачественного процесса, экстирпация матки, вмешательства по поводу недержания мочи и т.п.

При наличии клинических признаков разрыва мочевого пузыря дополнительное обследование может состоять из следующих методов:

• ретроградная цистография – в мочевой пузырь вводится контрастное вещество и выполняется серия рентгеновских снимков (до наполнения, после наполнения и после опорожнения пузыря);
• ультразвуковое сканирование мочевого пузыря – на травму указывает наличие жидкости в брюшной полости и отсутствие визуализации органа;
• компьютерная томография – позволяет выявить тупые или проникающие ранения, однако не позволяет определить, какая жидкость (моча, транссудат) находится в брюшной полости;
• цистоскопия – эндоскопический осмотр мочевого пузыря «изнутри» (обычно проводится при подозрении на интраоперационное ранение органа).

Тупая травма мочевого пузыря нередко сочетается с переломами костей таза. Поэтому в программу диагностики включается рентгенография тазовой области.

Самым грозным осложнением является мочевой перитонит – воспаление брюшины, вызванное агрессивным действием распадающейся урины. Это состояние обычно развивается спустя 10-12 часов после получения травмы. Однако возможно и отсроченное развитие – через 2 суток.

Мочевой перитонит приводит к прогрессивному ухудшению статуса больного – повышается температура тела, появляется тошнота и рвота, нарушается отхождение газов. При пальпации живота определяется выраженная болезненность и симптомы раздражения брюшины.

Мочевой перитонит – это жизнеугрожающее состояние. Поэтому требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция направлена не только на восстановление целостности пузыря, но и на санацию брюшной полости. Период восстановления после такого лечения длительный и требует комплексной консервативной терапии.

Характер и объем лечения травмы мочевого пузыря определяется типом повреждения.

Консервативное лечение

При внебрюшинном разрыве, когда моча не поступает в брюшную полость, лечение обычно проводится консервативным способом. В мочевой пузырь на длительный срок (от 10 суток до 3 недель) устанавливается уретральный катетер для постоянного отведения мочи. Отсутствие натяжения стенок создает условия для заживления раны. Однако если ранение задело шейку мочевого пузыря, или в стенке органа имеются костные фрагменты, такой метод неэффективен – требуется хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Операция предполагает немедленное восстановление стенок мочевого пузыря. В процессе хирургического вмешательства уролог обязательно осматривает остальные органы брюшной полости для исключения сочетанных повреждений.

Показаниями к оперативному лечению везикоуринарных травм являются:

• внутрибрюшинные тупые повреждения, при которых моча поступает в брюшную полость и может вызвать развитие перитонита;
• проникающие ранения пузыря;
• внебрюшинные тупые повреждения, которые являются противопоказанием для консервативного ведения (см.выше).

Профилактики сводится к предупреждению травматизма.

После хирургического лечения везикоуринарных травм отведение мочи в течение нескольких суток осуществляется через катетер. Для профилактики инфекционных осложнений проводится курс антибактериальной терапии.

Вопросы и ответы