Рубец на матке

Рубец на матке во время беременности представляет определенные опасности. Однако для прогнозирования возможных осложнений большую роль играет характер течения послеоперационного периода и особенности заживления раны на матке.

Опасность рубца на матке заключается в том, что при его несостоятельности может произойти разрыв маточной стенки во время беременности. Риск этого осложнения повышается во второй половине гестации и достигает максимума в третьем триместре. При разрыве матки плод сначала испытывает гипоксию, а в тяжелых случаях может даже погибнуть. Поэтому важно вовремя диагностировать это осложнение.

В последнее время при проведении операции кесарева сечения или других операций на органах малого таза используется современный шовный материал. Это позволяет создать оптимальные условия для заживления тканей и снизить риски инфекционных осложнений, которые предрасполагают к замещению дефекта не мышечными, а соединительными компонентами.

Во время беременности имеющийся рубец также повышает вероятность предлежания плаценты. В норме плацентарная ткань должна локализоваться выше нижнего сегмента. Если этого не происходит, то возрастают риски акушерских кровотечений. Иногда имеется не только плацентарное предлежание, но и плотное прикрепление, когда хориальные ворсины достигают базальной пластинки матки. Но наиболее опасна ситуация врастания и приращения. В последнем случае плацента доходит до стенки мочевого пузыря и может ее прорастать. Это одно из самых опасных осложнений маточного рубца.

В прогнозировании возможных осложнений играют роль результаты ультразвукового обследования органов малого таза. На основании полученных данных акушер-гинеколог составляет индивидуальный план предгравидарной подготовки, планирует характер родоразрешения при уже наступившей беременности.

С практической точки зрения рубец на матке классифицируется на 2 вида:

• состоятельный, когда зона дефекта замещена преимущественно мышечной тканью и имеет достаточную толщину (как правило, в этом случае последующая беременность протекает гладко);
• несостоятельный – рубец неполноценный, зона дефекта сформирована в основном соединительнотканными волокнами, которые не могут полноценно растягиваться по мере роста матки и сокращаться в процессе родов.

Клинических проявлений рубец на матке не имеет. Обычно симптомы могут появиться во время беременности и, как правило, свидетельствуют о развитии специфических осложнений.

1. Рубцовая беременность. Имплантация плодного яйца в области зажившего дефекта стенки всегда расценивается как патологическое состояние. Такой вариант эктопической гестации может проявляться ноющими болями в нижних отделах живота, скудными кровянистыми выделениями из половых путей, которые появляются на ранних сроках. Подобная беременность обычно прерывается в 7-8 недель, когда существует риск массивного кровотечения. Иногда она может прогрессировать до большего возраста.
2. По мере прогрессирования беременности в области рубца и увеличения плодного яйца в размерах, оно может расти в сторону полости матки и приводить к формированию истинного приращения или прорастания плаценты. Иногда оно может расти в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, приводя в гистеопатическому разрыву матки.
3. Разрыв матки может возникать даже в том случае, когда отсутствует имплантация плодного пузыря в области рубца. Этому осложнению могут способствовать нарушения кровотока и развитие дистрофических изменений мышечных клеток.

Таким образом, симптомы маточной рубца определяются характером развившегося осложнения. Если течение беременност гладкое, то рубец протекает бессимптомно.

Рубец на матке может появиться в результате следующих состояний:

• проведенное кесарево сечение;
• консервативная миомэктомия, предполагающая удаление только миоматозного узла;
• пластические операции, проводимые по поводу аномалий развития матки;
• разрывы матки при осложненных родах, риск которых повышен на фоне аномального строения органа (в таких условиях легче развиваются нарушения кровоснабжения, что предрасполагает к повреждению целостности);
• инструментальное прерывание беременности или раздельное выскабливание полости матки, особенно если произошло прободение миометрия.

У некоторых женщин на фоне перечисленных факторов может произойти полное восстановление анатомии мышечного слоя. В результате матка сохраняет способность растягиваться во время беременности и сокращаться в родах. В этом случае последствия рубца на матке оказываются минимальными для репродуктивной функции. Однако возможна и обратная ситуация, когда область рубца практически полностью состоит из соединительнотканных волокон. В этом случае повышается вероятность акушерских осложнений: несостоятельность рубца и его разрыв во время беременности или родов, эктопическая имплантация плодного яйца в рубцовой области. Эти осложнения могут стать причиной очень обильного маточного кровотечения и требуют незамедлительного оказания медицинской помощи.

Рубец на матке после операции рекомендуется оценивать в первые несколько суток после хирургического вмешательства, через 6-9 месяцев после операции и при наступлении следующей беременности. С помощью ультразвука изучается его толщина и строение. В отсутствие беременности для оценки маточного рубца у женщин из группы риска может проводиться гистероскопия – эндоскопический прицельный осмотр маточной полости, в т.ч. области рубца.

Тактика ведения пациенток с рубцом на матке определяется многими факторами, которые накладывают отпечаток на особенности подготовки к беременности и особенности характера родоразрешения.

Консервативное лечение

Специфических методов лечения тонкого рубца на матке не существует.

• Если подобная ситуация была выявлена вне беременности, то какие-либо вмешательства не проводятся. При наступлении гестации проводится тщательный мониторинг за состоянием рубца.
• Если же вне беременности определяется не только тонкий рубец, но и видимые дефекты, то женщине, планирующей зачатие, может быть предложена пластическая операция. Она направлена на коррекцию имеющегося анатомического дефекта.

Особенности состояния рубца накладывают отпечаток на характер родоразрешения. Если рубец полноценный, и имеются условия для вагинальных родов, то по желанию женщины возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

Хирургическое лечение

Если рубец тонкий, то проводится кесарево сечение при доношенном сроке беременности. В случаях, когда показано досрочное родоразрешение, операция может быть выполнена и при гестационном возрасте менее 37 недель.

У небеременных женщин, у которых выявлен резко истонченный рубец, имеющий дефекты, в рамках предгравидарной подготовки проводится пластическая операция. Она направлена на восстановление целостности маточной стенки. Для этого проводится сначала иссечение краев раны, а затем бережное послойное сшивание тканей. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты, которые снижают риск развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Для уменьшения вероятности развития осложнений, ассоциированных с рубцом на матке, рекомендуется:

• планировать беременность, чтобы избежать абортов;
• принимать средства контрацепции, если в данный момент зачатие нежеланно;
• регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога во время беременности (специалист поможет своевременно выявить возможные осложнения и вовремя провести коррекцию).

Рациональное ведение беременности помогает создать оптимальные условия для нормальных родов и вагинального родоразрешения, тем самым снижая процент кесарева сечения.

После хирургического вмешательства на органах малого таза рекомендуется придерживаться следующих правил:

• начинать раннюю активацию (сначала передвигаться по палате, затем расширять режим физической активности);
• избегать подъема тяжестей;
• исключить половой покой;
• регулярно менять средства интимной гигиены;
• обмывать наружные половые органы водой.

Все ограничения снимаются после того, как послеоперационная рана полностью заживет, о чем проинформирует лечащий акушер-гинеколог.

Вопросы и ответы