Маловодие при беременности

Объем амниотической жидкости может изменяться при патологических состояниях как плода, так и маточно-плацентарного комплекса. Околоплодные воды образуются плодовыми почками, легкими и частично плацентой. При этом в процессе жизнедеятельности плод заглатывает амниотическую жидкость, а затем через кишечник выделяет ее обратно. Маловодие при беременности часто сопровождает пороки мочевыделительной системы у внутриутробного младенца. В свою очередь, порокам пищеварительного тракта обычно сопутствует выраженное многоводие.

Причины и последствия маловодия при беременности во многом определяются сроком гестации и темпами прогрессирования. Гипотрофия (отставание плода в развитии) в сочетании с уменьшением количества околоплодных вод расценивается как особо неблагоприятная ситуация, при которой повышен риск внутриутробной гибели плода. Примерно у каждой второй женщины с выраженным маловодием роды могут протекать с осложнениями, что требует проведения определенных акушерских пособий или оперативных вмешательств.

Маловодие может быть 2 типов:

• остро возникшее – это случаи дородового излития околоплодных вод или внезапно наступившего блока мочевыводящих путей плода;
• хроническое, которое постепенно развивается на протяжении определенного временного отрезка.

По срокам развития маловодие может быть ранним (до 20-й недели) и поздним (после 20-й недели). Первый вариант наиболее опасный и часто указывает на выраженную функциональную недостаточность плаценты (при отсутствии пороков развития плода).

У беременных с маловодием клинические проявления отсутствуют, при этом беременность протекает без особенностей. Заподозрить недостаточный объем околоплодных вод врач может на основании данных объективного осмотра. На маловодие могут указывать следующие признаки:

• легкое определение частей плода при ощупывании живота беременной женщины;
• отставание темпа прироста высоты матки от гестационного норматива (при каждом посещении женской консультации гинеколог сантиметровой лентой измеряет этот показатель и отображает на графике в обменной карте).

В родах заподозрить маловодие врачу помогают такие симптомы, как:

• натянутость оболочек на головке плода;
• вялый плодный пузырь, который практически не наливается в схватку.

При проведении амниотомии (инструментального вскрытия плодного пузыря) акушер-гинеколог наглядно видит количество излившихся околоплодных вод. Однако это только передняя фракция, которая отделена от задней части поясом соприкосновения – местом, где головка плода прижимается к стенке матке. Поэтому окончательно определить объем вод можно только после рождения плода (второй период родов).

Основными причинами маловодия при беременности могут быть следующие состояния:

• врожденные аномалии развития мочевой системы плода, в частности отсутствие почек, поликистозная трансформация, препятствие на пути оттока мочи из почки;
• аномалии развития бронхолегочной системы плода (заращение трахеи, пороки легких);
• недостаточность функции плаценты;
• перенашивание беременности (после 40-41-й недели происходит плацентарная резорбция околоплодных вод);
• соматические заболевания матери – ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, редко при сахарном диабете;
• преэклампсия – акушерское системное осложнение, которое проявляется повышением артериального давления и/или протеинурией (появлением белка в моче);
• некоторые внутриутробные инфекции.

В некоторых случаях выявленное с помощью УЗИ маловодие при беременности может быть результатом незамеченного дородового излития околоплодных вод. Подобная ситуация может встречаться при боковом разрыве пузыря или образовании небольшого отверстия в плодовых оболочках, в результате чего жидкость крайне медленно просачивается за пределы пузыря.

Диагностику объема околоплодных вод при беременности проводят с помощью ультразвукового сканирования. Врач УЗД обращает внимание на то, что при маловодии конечности плода практически не двигаются, тело плода близко располагается к маточной стенке, а визуальное количество вод уменьшено.

Измерить объем амниотической жидкости помогают 2 ультразвуковых критерия:

• высота наибольшего кармана амниотической жидкости (вертикальный карман) – нормальные размеры составляют 20-80 мм (если карман меньше 10 мм, то это расценивается как признак маловодия);
• индекс амниотической жидкости – это суммарный показатель, который определяется после измерения вертикального кармана в 4 квадрантах маточной полости.

В настоящее время индекс амниотической жидкости признан наиболее объективным параметром, который используется в диагностике маловодия при беременности. В третьем триместре он должен быть не ниже 100 мм, в противном случае говорят о пограничном объеме амниотической жидкости. Если этот индекс менее 50 мм, то в заключении сонолога отображается маловодие. Вместе с тем, современная ультразвуковая диагностика рекомендует ориентироваться не на абсолютные значения индекса амниотической жидкости, а на процентильные. Если измеренный объем меньше 5 процентиля, то это свидетельствует в пользу маловодия. Показатели менее 2,5 процентиля расцениваются как особо опасные и требуют активной акушерской тактики (с учетом срока беременности).

Лечение маловодия при беременности основано на устранении возможных причин и их последствий, а также на коррекции плацентарной недостаточности. При прогрессировании патологии беременность оптимально продолжать до 34-37 недель. Определение тактики также зависит и от гестационного срока, на котором выявлено низкое количество вод. Так, лечение маловодия при беременности в третьем триместре обычно предполагает родоразрешение, особенно если объем околоплодных вод критически уменьшен. Если же маловодие невыраженное, отсутствуют признаки инфекции, то возможно продолжение беременности до 37 недель (до доношенного срока). Если маловодие в третьем триместре связано с самопроизвольным излитием амниотической жидкости, то обычно ждут спонтанного начала родовой деятельности.

Консервативное лечение

Консервативная терапия маловодия не всегда эффективна, особенно если не удается выявить предрасполагающий фактор. В рамках комплексного лечения могут использоваться препараты, которые улучшают микроциркуляцию, расслабляют матку, оптимизируют метаболические процессы и т.д.

При досрочном излитии околоплодных вод и сроке беременности менее 34 недель, коротким курсом вводятся кортикостероиды. Эти препараты позволяют ускорить созревание легких плода за счет инициации синтеза сурфактанта – вещества, которое не дает легочным альвеолам спадаться при выдохе.

Хирургическое лечение

Если причиной маловодия являются пороки плода, которые не совместимы с жизнью, то по медицинским показаниям и желанию пациентки возможно прерывание гестационного процесса.

При отсутствии витальных пороков развития досрочное родоразрешение может быть показано в следующих случаях:

• быстро прогрессирующее маловодие;
• выраженное отставание плода в развитии;
• декомпенсированная плацентарная недостаточность;
• дородовое излитие околоплодных вод.

Акушерская тактика при маловодии определяется индивидуально для каждой пациентки с учетом срока беременности, сопутствующих заболеваний, состояния плода и наличия/отсутствия признаков инфекционного процесса.

Специфических мер профилактики маловодия не разработано. Снизить вероятность патологического течения беременности помогает предгравидарная подготовка, которая направлена на создание оптимальных условий для зачатия (коррекция нутритивного статуса), компенсацию хронических заболеваний и своевременное лечение возможных инфекций.

После родоразрешения, в т.ч. после операции кесарева сечения, следует придерживаться таких правил:

• по возможности раньше начинать физическую активность – если позволяет общее состояние, то с первых суток можно передвигаться по палате;
• кормить ребенка грудью по требованию (если неонатолог не дает иных рекомендаций);
• следить за интимной гигиеной – использовать прокладки на хлопковой основе и регулярно их менять (каждые 2-3 часа), подмываться после каждого похода в туалет;
• своевременно опорожнять мочевой пузырь для лучшего сокращения матки.

Вопросы и ответы