Митральный стеноз

При открытии МК кровь из предсердия поступает в желудочек, а после его закрытия выталкивается в аорту. При стенозе митрального клапана отверстие между этими камерами сердца теряет способность полностью открываться, что становится препятствием естественному кровотоку. В результате объем и давление крови в левом предсердии повышаются, а его полость увеличивается в размерах. При тяжелой патологии возрастает давление в кровеносных сосудах легких. Это провоцирует развитие сердечной недостаточности, сопровождающейся накоплением в органе дыхания жидкости и снижением количества кислорода в крови.

В зависимости от формы сужения отверстия выделяют 2 типа митрального стеноза:

• «Пиджачная петля» – створки клапана утолщенные и частично сращенные между собой. При оперативном вмешательстве их разделение не представляет сложностей.
• «Рыбий рот» – разросшаяся соединительная ткань придает отверстию форму узкой воронки. Такой дефект плохо поддается хирургической коррекции.

Стеноз митрального клапана проходит в своем развитии несколько последовательных стадий.

• Компенсаторная, площадь отверстия превышает 3 кв. см. Умеренная степень сужения отверстия с бессимптомным течением. За счет гипертрофии отделов сердечной мышцы порок сердца компенсируется.
• Субкомпенсаторная, 2,3-2,9 кв. см. Сужение отверстия прогрессирует, механизмы компенсации исчерпывают себя, у пациента появляются первые признаки патологии.
• Умеренная (средняя), 1,7–2,2 кв. см. Признаки патологии появляются даже в состоянии покоя.
• Декомпенсация, 1,0–1,6 кв. см. Выраженная, быстро усугубляющаяся легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Терминальная, просвет практически закрыт. Появляются необратимые изменения, ведущие к летальному исходу.

В зависимости от механизма развития выделяют 3 формы митрального стеноза:

• Комиссуральная – фиброзные изменения появляются по краю створок митрального клапана, приводя к их постепенному сращению и формированию стеноза.
• Клапанная – отверстие митрального клапана приобретает щелевидную форму. Патология характеризуется тяжелым клиническим течением даже в случаях сохранения митральным клапаном нормальной площади.
• Хордальная – клапанное поражение происходит на уровне створок (начинается фиброз) и хорд (сухожильные нити укорачиваются, утолщаются и сращиваются между собой. Постепенно формируется воронкообразный ригидный (тугоподвижный) клапан и присоединяется митральная недостаточность.

Также стеноз митрального отверстия бывает:

• изолированным;
• комбинированным, сочетающимся с недостаточностью МК или поражением других сердечных клапанов (митрально-трикуспидальный или митрально-аортальный порок сердца).

В зависимости от времени и причины возникновения порок может быть врожденным и приобретенным.

На начальных стадиях патологического процесса признаки стеноза отсутствуют. При прогрессировании сужения происходит повышение легочного давления и появления признаков «митральной» бледности: кончики ушных раковин, носа, пальцев приобретают синюшный оттенок, становятся цианотичными. Физическая нагрузка приводит к усилению цианоза. Кожа человека приобретает сероватый оттенок из-за крайне малого минутного объема крови (ее количества, выбрасываемого в аорту за минуту).

Из клинических признаков митрального стеноза на этих этапах отмечается:

• тахикардия;
• повышенная утомляемость;
• постоянные загрудинные боли;
• кашель с примесью крови в мокроте;
• одышка при физических усилии, а затем и в состоянии покоя;
• потеря голоса из-за сдавливания возвратного нерва;
• нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии и экстрасистолии.

Признаки патологии усиливаются по мере ее развития. При выраженном стенозе появляется ортопноэ. Это ночные приступы выраженной одышки в горизонтальном положении, из-за чего человек может спать только сидя или высоко приподняв голову.

Стеноз атриовентрикулярного отверстия в 80% случаев развивается после перенесенного пациентом ревматизма. Ревматическое поражение миокарда обычно манифестирует в молодом, возрасте, а развитие выраженного клинически митрального стеноза происходит через 10-30 лет. К менее распространенным причинам, приводящим к МС, отмечают:

• инфекционный воспаление внутренней оболочки миокарда (эндокардит);
• врожденные пороки сердца (синдром Лютембаше);
• кальциноз створок и кольца митрального клапана;
• аортальная недостаточность;
• миксома левого предсердия;
• тромбы в сосудах сердца;
• травмы миокарда;
• атеросклероз;
• сифилис.

Для постановки диагноза митрального стеноза пациенту необходимо пройти полное обследование.

• Первичный прием кардиолога и сбор анамнеза. Врач беседует с пациентом, выясняет наличие жалоб и проводит пальпацию надсердечной области.
• ЭКГ. Электрокардиографическое исследование позволяет выявить нарушения сердечного ритма, гипертрофию левого предсердия и т.п.
• ЭхоКГ. С помощью эхокардиограммы специалист может обнаружить утолщения стенок и фиброзного кольца митрального клапана, наличие тромбов в левом предсердии и степень увеличения его камеры.
• Рентгенография грудной клетки. Это исследование проводится для определения формы и размеров сердца, выявления областей отложения кальция на митральном клапане, изучения состояния легких.

Лабораторные исследования носят вспомогательный характер и направлены на уточнение состояния органов и тканей, выявления фоновых и сопутствующих патологий. При необходимости к диагностике подключаются специалисты смежного профиля.

Терапевтические мероприятия при этой форме порока сердца подразделяются на консервативные и хирургические. Их применяют параллельно, т.к. медикаментозная поддержка пациента важна при подготовке к операции и после нее.

Консервативное лечение

Консервативная терапия включает препараты, направленные на стабилизацию работы сердечно-сосудистой системы:

• средства, нормализующие артериальное давление;
• диуретики, предупреждающие задержку жидкости в кровеносных сосудах;
• сердечные гликозиды, повышающие сократительную функцию левого желудочка;
• лекарства с антикоагулянтным и антиагрегантным действием, препятствующие повышенному тромбообразованию.

Выбор лекарственных средств осуществляется специалистом на основании результатов диагностики.

На II стадии МС операциями выбора считаются:

• закрытая митральная комиссуротомия, расширение МК специальным дилататором (хирургическим расширителем);
• реконструктивные клапаносберегающие операции, позволяющие восстановить функцию поврежденного стенозом клапана с помощью технологий шовной пластики.

Эти вмешательства сохраняют пациентам жизнь, не провоцируя развития осложнений.

На III и IV стадиях оперативное лечение становится обязательным. Пациентам назначаются операции, направленные на расширение митрального клапана:

• закрытая митральная комиссуротомия;
• транскатетерная баллонная вальвулопластика.

Однако наиболее эффективным оперативным вмешательством является замена клапана биологическим или механическим протезом. При протезировании доступ к клапану осуществляется через межпредсердную перегородку, боковую стенку или крышу левого предсердия.

К профилактическим мероприятиям, предупреждающим развитие МС, относятся:

• ведение здорового образа жизни: занятия спортом, правильное питание;
• отказ от вредных привычек;
• своевременное посещение специалиста при простудных заболеваниях.

Первые сутки после операции пациент находится в отделении реанимации, а затем его переводят в кардиологическое отделение под наблюдение лечащего врача. В это время прооперированный человек должен неукоснительно выполнять все врачебные рекомендации. Перед выпиской ему составят индивидуальную программу реабилитации в домашних условиях. Кроме этого, ему нужно амбулаторно наблюдаться у кардиолога и раз в год выполнять ЭхоКГ, а также следовать стандартным принципам профилактики и вести здоровый образ жизни.

Вопрос-ответ