Многоплодная беременность

Частота выявления многоплодной беременности колеблется в пределах 1,5-2,5%. Как правило, беременность 2 и более плодами повышена в тех парах, где один или оба родителя родились в двойне/тройне. Это акушерское состояние чаще всего передается по женской линии. В последнее время частота многоплодия возросла в связи с активным применением методов вспомогательной репродукции. Определенный вклад также вносит гормональная контрацепция, после отмены которой нередко в яичнике начинает созревать 2 и более ооцита. В последующем они потенциально могут встретиться с 2 сперматозоидами, что приведет к развитию дихориальной диамниотической двойни.

Многоплодие – это беременность и роды высокого риска. Такой гестационный процесс сопряжен со значительным числом осложнений во время вынашивания плодов и в родах, более частой необходимостью проведения кесарева сечения. В пуэрперальном периоде ранее перерастянутая матка, как правило, хуже сокращается, чем после одноплодной беременности. Как результат – возрастает частота инфекционно-воспалительных послеродовых осложнений. Успех течения и своевременного завершения гестационного процесса зависит, с одной стороны, от состояния организма матери и хориальности двойни, а с другой – от профессионализма врачей, ведущих беременность и роды.

Согласно клиническим рекомендациям, при многоплодии обязательно определение степени хориальности и амниональности. Разберемся, что это такое.

• Хорион – это будущая плацента. Наиболее благоприятным вариантом является, когда у каждого плода имеется свой хорион. Эта структура обеспечивает питание растущего организма и отвечает за обменные процессы.
• Амнион – это плодная оболочка, которая формирует плодный пузырь. Последний внутри заполнен околоплодными водами (амниотической жидкостью). Если у каждого плода свой амнион и своя плацента, то такая беременность имеет более низкие акушерские риски в сравнении с монохориальной моноамниотической двойней.

При многоплодии частота плановых УЗИ на порядок выше, чем при одноплодной беременности. Это необходимо для ранней диагностики специфических акушерских осложнений, которые могут встречаться только при 2 и более плодах в матке. Количество скрининговых УЗИ зависит от хориальности плодов.

По количеству хорионов двойня бывает 2 видов:

• монохориальная – имеется только 1 хорион для 2 плодов (при появлении аномальных анастомозов может случиться фето-фетальный синдром, когда 1 плод становится донором для другого, но при этом страдают оба);
• дихориальная – каждый плод имеет свой хорион.

По амниональности различают:

• моноамниотическую двойню, когда плоды живут в 1 плодном пузыре (существует риск перекрута пуповин);
• диамниотическую двойню – у каждого ребенка свой «домик» (плодный пузырь).

Таким образом, классификация многоплодной беременности предполагает, чтобы в диагнозе обязательно была отражена хориальность и амниональность – сколько имеется хорионов и сколько амниотических оболочек.

Многоплодная беременность на ранних сроках не имеется специфических симптомов. Повышенный уровень хорионического гонадотропина может предрасполагать к более частому возникновению тошноты и рвоты. Ранний токсикоз при многоплодии может существовать более продолжительное время – иногда до 16 недель.

Клинические симптомы многоплодной беременности обычно начинают проявляться со второй половины гестации, когда матка достигает значительных размеров. Женщину с многоплодием могут беспокоить следующие проявления:

• одышка;
• общая слабость;
• большое увеличение размеров живота;
• быстрая утомляемость;
• изжога.

У большинства пациенток в третьем триместре появляется синдром сдавления нижней полой вены. В положении беременной лежа на спине, увеличенная матка оказывает механическое давление на полую вену. В результате уменьшается возврат крови к сердцу. Это активирует механизмы компенсации, направленные на увеличение сердечного выброса. Поэтому у беременной появляется учащенное сердцебиение, одышка, мелькание мушек перед глазами, чувство нехватки воздуха и другие симптомы, вплоть до кратковременной потери сознания. Лечение и профилактика синдрома нижней полой вены достаточно просты – беременной следует повернуться на левый бок (полая вена проходит вдоль позвоночника справа). Это восстанавливает кровоток по нижней полой вене, в результате чего нормализуется самочувствие.

В развитии многоплодия определенное значение играет наследственность. Беременность двумя и более плодами чаще встречается в семьях, где мать или отец рождены из двойни или тройни. В наследовании многоплодия большее значение отводится женской генетике. Ятрогенное многоплодие может быть результатом экстракорпорального оплодотворения и подсадки двух и более эмбрионов. В некоторых случаях многоплодная беременность является следствием ребаунд-эффекта. Так, в первом месяце после отмены гормональных контрацептивов в яичниках нередко случается суперовуляция, когда созревают сразу несколько фолликулов.

Двойни в 70% случаев являются результатом оплодотворения 2 отдельных яйцеклеток. Это двуяйцевые (дизиготные) двойни. Две яйцеклетки могут созревать одновременно как в одном, так и в двух яичниках. Двуяйцевые близнецы могут быть разного пола и не являются копией друг друга.

Примерно в 30% случаев двойни развиваются из одной яйцеклетки, которая после оплодотворения разделилась на 2 идентичные половинки. Это монозиготные двойни. Рожденные близнецы имеют одинаковый пол, одну и ту же группу крови и внешне очень похожи друг на друга. Разделение оплодотворенной яйцеклетки может произойти на разных стадиях:

• если оно случается в первые 3 суток после слияния ооцита со сперматозоидом, то у каждого плода имеется свой хорион и своя амниотическая оболочка;
• если разделение случается между 4-ми и 8-ми сутками, то уже сформированный хорион не разделится – такая двойня является монохориальной, но диамниотической;
• если разделение происходит на второй неделе развития (после 8 суток, но до формирования эмбрионального диска), то у плодов один на двоих хорион и амнион (монохориальная моноамниотическая двойня).

Диагностика на очень ранних сроках основана на ультразвуковых признаках многоплодной беременности. Так, врач обнаруживает в полости матки 2 и более эмбриона. При однояйцевой двойне имеется 1 желточный мешок, а при двуяйцевой – 2 желточных мешках. Стоит отметить, что при монозиготной двойне, обнаруженной на сроке до 6 недель гестации, может случиться самопроизвольная гибель 1 из эмбрионов. Поэтому повторное ультразвуковое обследование рекомендовано в сроке 9-10 недель для определения количества жизнеспособных плодов.

Клинические рекомендации при многоплодной беременности обязательно требуют определения степени хориальности и амниональности при проведении первого скринингового УЗИ (в сроке 11 нед. 1 день – 13 недель 6 дней). Это необходимо для составления плана ведения беременности, определения оптимальной частоты ультразвуковых обследований и подбора оптимального метода родоразрешения.

Во время беременности акушер-гинеколог особенно тщательно наблюдает за развитием плодов. Если присоединяются осложнения, то проводится их коррекция, при необходимости решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Ведение родов при двойне зависит от ряда факторов. Монозиготная двойня – это абсолютное показание для кесарева сечения. При дизиготной двойне возможно вагинальное родоразрешение, если для этого имеются необходимые условия.

Консервативное лечение

Роды через естественные родовые пути при многоплодии могут быть проведены, если:

• двойня дихориальная;
• первый плод расположен головкой вниз (первым называется тот плод, который ближе всего находится ко входу в малый таз матери);
• состояние плодов удовлетворительное;
• состояние беременной/роженицы в норме (нет заболеваний внутренних органов, опасных акушерских осложнений).

Ведение родов при двойне требует высокого профессионализма от акушера-гинеколога, т.к. в любой момент могут развиться критические ситуации, которые требуют немедленного решения.

Операция кесарева сечения абсолютно показана при монохориальной двойне, тазовом предлежании первого плода при дихориальной двойне, наличии тройни. В остальных случаях вопрос решается индивидуально с учетом клинической ситуации. Показания к кесареву сечению расширены при позднем возрасте роженицы, наличии экстрагенитальной патологии или акушерских осложнений.

Профилактика многоплодной беременности не проводится. Женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, стоит учитывать, что после их отмены имеется повышенный риск суперовуляции и, следовательно, оплодотворения 2 и более яйцеклеток.

Профилактика многоплодной беременности не проводится. Женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, стоит учитывать, что после их отмены имеется повышенный риск суперовуляции и, следовательно, оплодотворения 2 и более яйцеклеток.

Вопрос-ответ