Экзофтальм

Двусторонний экзофтальм чаще всего является проявлением эндокринной офтальмопатии при заболеваниях щитовидной железы, которые сопровождаются повышением ее функциональной активности. Считается, что высокий уровень антител к рецепторам тиреоглобулина запускает аутоиммунные процессы в орбитальных тканях. У некоторых пациентов дисфункция щитовидной железы может проявляться односторонним экзофтальмом. Вовлечение второго глаза в патологический процесс обычно происходит в течение ближайших 3 лет.

Оптическая нейропатия на фоне отечного экзофтальма является одним из грозных осложнений. При несвоевременном оказании медицинской помощи возможно значительное ухудшение зрения. Развитие оптической нейропатии имеет многофакторный генез:

• сдавление зрительного нерва наружными мышцами глаза, увеличенными на фоне значимого отека;
• механическое растяжение и смещение зрительного нерва на фоне выпячивания глазного яблока;
• повышение давления внутри орбиты;
• недостаточность сосудистого кровоснабжения ретины (сетчатки);
• сдавление верхней глазной вены;
• воспалительное поражение мягких тканей орбиты.

При оптической нейропатии показано срочное лечение, которое заключается в купировании воспалительного процесса. Для этого используются кортикостероидные противовоспалительные препараты или хирургическая декомпрессия орбиты. Операция предполагает удаление жировой клетчатки, инфильтрированной иммунными факторами, которые и вызывают повреждение зрительного нерва.

Односторонний экзофтальм всегда подозрителен в отношении локального процесса. Так, требуется исключить опухоль орбиты (самой частой является кавернозная гемангиома), варикозное расширение вен, травму глазницы со смещением костных отломков. Характер лечения при определяется причиной развившегося пучеглазия.

Выделяют 2 вида экзофтальма эндокринной природы:

• тиреотоксический экзофтальм;
• отечный экзофтальм;

На основании активности патологического процесса различают 3 стадии, принадлежность к которой отображается в диагнозе:

• компенсированная стадия;
• субкомпенсированная стадия;
• декомпенсированная стадия.

Симптомы эндокринного поражения глаз на начальных стадиях включают в себя:

• пристальный взгляд, показывающий удивление;
• непостоянное двоение в глазах, особенно в утреннее время вскоре после пробуждения;
• вынужденное положение головы для уменьшения выраженности двоения рассматриваемых предметов;
• отечность век;
• ощущение песка и раздраженности глаз;
• повышенная чувствительность к световому потоку;
• покраснение конъюнктивальной оболочки;
• усиленный блеск в глазах;
• внезапно появляющиеся боли в глазнице.

Перечисленные симптомы эндокринного поражения органа зрения наиболее выражены в утренние часы, а в течение дня постепенно уменьшаются.

Непосредственные симптомы экзофтальма появляются не сразу, а с течением времени, когда эндокринная офтальмопатия прогрессирует. Постепенно нарушается подвижность глазного яблока, на поздних стадиях глазодвигательные мышцы могут полностью бездействовать.

Эндокринный экзофтальм одного глаза или двух сразу, как правило, сопровождается неофтальмологическими симптомами, указывающими на гиперфункцию щитовидной железы. К ним относятся следующие проявления:

• чрезмерная возбудимость;
• резкие перепады настроения от радости до плаксивости и наоборот;
• беспокойство и внутренняя тревога;
• плохая концентрация внимания;
• бессонница ночью;
• суетливость и нервозность;
• повышенная потливость;
• общая слабость;
• учащенное сердцебиение;
• дрожание тела, пальцев рук;
• «беспричинное» снижение веса при повышенном аппетите;
• частый стул;
• слабость в мышцах;
• расстройства менструального цикла – у женщин, снижение полового влечения – у мужчин.

Выпадение зрительных полей являться признаком, который указывает на вовлечение в патологический процесс зрительного нерва. Это говорит о развитии оптической нейропатии на фоне отечного экзофтальма. Важно, что при этом состоянии на диске зрительного нерва отсутствуют застойные явления. Другими симптомами, которые подозрительны в отношении оптической нейропатии, являются:

• ухудшение зрительной остроты;
• нарушение цветовосприятия;
• нечеткость или отсутствие насыщенности цвета.

При появлении подобных симптомов следует незамедлительно посетить офтальмолога.

Эндокринные причины экзофтальма:

• длительно протекающий диффузный токсический зоб при отсутствии адекватной компенсации;
• аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз.

Факторами риска экзофтальма, которые повышают вероятность офтальмологических нарушений на фоне причинного заболевания, являются сахарный диабет и курение (количество выкуриваемых сигарет прямо пропорционально риску развития осложнений офтальмопатии).

В некоторых случаях может наблюдаться псевдоэкзофтальм. Так, ложное выпячивание бывает связано с высокой степенью близорукости, асимметрией лицевого скелета и подобными состояниями.

Диагностика экзофтальма проводится на основании визуального осмотра, а также данных экзофтальмометрии. Пациенты с эндокринной офтальмопатией должны регулярно наблюдаться у офтальмолога для раннего выявления возможных осложнений отечного экзофтальма. В программу обследования пациентов с диагнозом эндокринной офтальмопатии входят следующие методы:

• визометрия – исследование зрительной остроты;
• тонометрия – измерение внутриглазного давления в правом и левом глазном яблоке;
• биомикроскопия – исследование структур переднего отрезка глаза с помощью специальной оптики;
• определение объема движений глазного яблока;
• офтальмоскопия – исследование глазного дна;
• компьютерная периметрия, направленная на изучение широты зрительных полей;
• исследование цветового зрения с помощью таблиц Рабкина;
• компьютерная томография глазниц;
• денситометрия мягких тканей – исследование, направленное на определение плотности;
• оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и макулы;
• допплеровское исследование кровотока в сосудах глаза и орбитальной области.

Эндокринолог проводит мониторинг уровня ТТГ (тиреотропного гормона), на основании которого оценивают степень компенсации гипертиреоза. Рекомендовано также определение антител к рецептору ТТГ, при повышении уровня которых говорят о том, что причиной эндокринной офтальмопатии является диффузный токсический зоб.

Диагностический протокол для каждого пациента составляется на основании общепринятых рекомендаций и с обязательным учетом особенностей клинического случая.

Лечение пучеглазия, в т.ч. эндокринного происхождения, организует офтальмолог. В легких случаях проводится консервативная терапия, в тяжелых, когда имеется угроза потери зрения – показано микрохирургическое вмешательство. Помимо специфического офтальмологического лечения важно поддержание состояния эутиреоза. Для снижения уровня тиреоидных гормонов в крови возможно проведение медикаментозной (блокирующей) терапии, тиреоидэктомии (удаления щитовидной железы) или лечение радиоактивным йодом. Программу эндокринной помощи составляет эндокринолог.

Консервативное лечение

Для лечения экзофтальма, осложненного повреждением роговицы, офтальмолог назначает использование препаратов, заменяющих слезную жидкость. Они закапываются в конъюнктивальный мешок на протяжении дня и позволяют предупредить развитие синдрома сухого глаза и связанных с этим осложнений. Если на роговице образовался эрозивно-язвенный дефект, то к лечению добавляются антисептические и репаративные препараты.

Для коррекции диплопии офтальмолог подбирает призматические очки, которые позволяют получить четкое зрение и избежать двоения зрительных образов.

В рамках комплексного лечения экзофтальма также используются метаболические препараты, антигипоксанты, антиоксиданты, средства, улучшающие микроциркуляцию. Для улучшения состояния глазного яблока и глазодвигательных мышц рекомендуется курс физиопроцедур.

Хирургическое лечение

Современная офтальмологическая хирургия добилась серьезных успехов, которые позволяют сохранить зрение человеку с эндокринной дисфункцией.

При оптической нейропатии, когда в патологический процесс вовлечен зрительный нерв, существует высокий риск развития слепоты. Для предупреждения этого осложнения в срочном порядке проводится хирургическая декомпрессия орбит при экзофтальме. Операция направлена на удаление жировой ткани, окружающей глазное яблоко. Именно в этой зоне скапливаются повреждающие лимфоциты и цитокины. Вовремя проведенная операция позволяет уменьшить собственную иммунную агрессию, улучшить положение глаза в орбите, уменьшить экзофтальм и предупредить образование кожных рубцов. Усилить терапевтический эффект позволяет одновременное проведение кортикостероидной терапии, направленной на блокирование воспалительного процесса.

Хирургическое лечение экзофтальма также проводится при повреждении роговицы и непереносимости/наличии противопоказаний к кортикостероидной терапии. При повышенном риске перфорации роговицы может выполняться покрытие ее биологической пленкой, кератопластика или декомпрессия орбит.

Вторичное косоглазие, которое развивается на фоне длительно существующего экзофтальма, успешно корректируется хирургическим путем. Для этого проводятся операции на глазодвигательных мышцах.

Для снижения риска экзофтальма важно своевременно лечить эндокринную патологию. Эутиреоидное состояние является залогом правильной работы глазодвигательных мышц и сохранения нормальной анатомии орбиты.

После хирургического лечения экзофтальма пациентам рекомендуется придерживаться следующих правил:

• отказаться от курения, т.к. сигаретный дым является фактором, утяжеляющим течение эндокринной офтальмопатии;
• не поднимать тяжести и не посещать спортивный зал;
• не посещать сауну и баню;
• стараться не мочить прооперированный глаз.

Этих правил следует придерживаться до полного восстановления тканей, подвергшихся хирургическому вмешательству. Отказ от курения должен быть пожизненным.

Вопросы и ответы