Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева ассоциируется с носительством антигена гистосовместимости HLA-B27 и относится к группе серонегативных спондилоартритов (воспалительных поражений суставов позвоночника).

Первые проявления заболевания возникают, как правило, в молодом возрасте (15–30 лет) и редко наблюдаются после 45 лет. У женщин первые рентгенологические изменения появляются значительно позже, чем у мужчин. Начало заболевания в молодом возрасте и ранняя инвалидизация определяют особую актуальность заболевания.

Анкилозирующий спондилоартрит представляет определенные трудности для ранней диагностики. С одной стороны, это связано со слабо выраженной симптоматикой, а с другой – с клиническим разнообразием дебюта болезни Бехтерева. Заболевание может манифестировать не только болью в нижней части спины, но и периферическим артритом, воспалительным поражением сухожилий или сосудистой оболочки глаза. Основной рентгенологический критерий – достоверный сакроилеит – часто отсутствует на ранних стадиях болезни. Поэтому для установления точного диагноза проводится расширенная диагностика в соответствии с международными протоколами.

Лечение проводится консервативными и оперативными методами. Выбор лечебной тактики определяется стадией болезни.

В отдельную категорию выделена ювенильная форма анкилозирующего спондилоартрита, которая развивается у детей и подростков.

Различают также следующие виды болезни Бехтерева:

• Центральная – в патологический процесс вовлечен только позвоночный столб.
• Периферическая – чаще встречается в подростковом возрасте, первыми страдают крестцово-подвздошные суставы и другие крупные сочленения, позвоночник долго остается интактным.
• Ризомелическая – поражение позвоночного столба сочетается с поражением крупных суставов конечностей.
• Скандинавская – характерно поражение не только крупных суставов, но и мелких (суставы стоп и кистей).

Заболевание начинается постепенно – обычно в возрасте 15-30 лет. Основным признаком болезни Бехтерева является двустороннее воспалительное поражение крестцово-подвздошных суставов. Поэтому основными симптомами болезни Бехтерева являются:

• боли в крестцовой и поясничной области, а также по задней поверхности бедра, которые на начальной стадии напоминают ущемление седалищного нерва;
• болевые ощущения постоянные, интенсивность существенно возрастает во второй половине ночи;
• компенсаторная напряженность мышц ягодиц, которая со временем может переходить в атрофию.

Помимо сакроилеита, важное проявление болезни Бехтерева – это скованность в пояснице, которая сопровождается болезненными ощущениями. Постепенно прогрессирует малоподвижность поясничного сегмента позвоночного столба. При объективном осмотре выявляется сглаженность или полное отсутствие поясничного изгиба позвоночника.

Заболевание обычно начинается с поражения крестцово-поясничной области. Постепенно патологический процесс прогрессирует и вовлекает грудной отдел позвоночника. На этом этапе появляются боли в грудной клетке, которые распространяются по межреберным промежуткам. Анкилозирующий спондилоартрит в грудном отделе приводит также к поражению сочленений между ребрами и грудиной, что уменьшает подвижность грудной клетке при вдохе и выдохе.

Если лечение заболевания не проводится, то со временем патологический процесс поражает также шейный сегмент позвоночного столба. В этой стадии пациент замечает, что ему трудно повернуть голову в ту или иную сторону, что связано с развивающейся тугоподвижностью суставов. При наклоне головы человек не может дотянуться подбородком к грудине.

В случае поражения всех сегментов позвоночника формируется поза «просителя». Она связана с тем, что сглаживаются все вогнутости и выпуклости позвоночного столба. На этой стадии движения становятся практически невозможными и сопровождаются выраженной болью.

Несмотря на то, что болезнь Бехтерева изначально считалась исключительно заболеванием позвоночника и околопозвоночных тканей, позже было установлено, что аутоиммунный процесс может также поражать крупные суставы, в частности тазобедренный и плечевой, а иногда и мелкие периферические. Вовлечение этих сочленений также развивается постепенно и в конечной стадии приводит к срастанию между собой костных концов, участвующих в образовании сустава (анкилозирование). Поражение крупных суставов при болезни Бехтерева всегда двустороннее, что подчеркивает системность аутоиммунных поражений.

Для анкилозирующего спондилоартрита также характерны энтезопатии. Это воспалительное поражение сухожильных пучков. Чаще всего в процесс вовлекается ахиллово сухожилие и подошвенный апоневроз. Клинически это проявляется болями при ходьбе, которые усиливаются при полном упоре на стопу.

Болезнь Бехтерева имеет разнообразные клинические симптомы. Помимо костно-суставных проявлений заболевания возможны следующие состояния:

• воспалительное поражение структур глаза – увеит (воспаление сосудистой оболочки) может быть первым проявлением заболевания, воспаляться может также радужка и ресничное тело;
• воспалительное поражение миокарда и/или перикарда с развитием сердечных аритмий, болей в области сердца, отеков;
• воспалительное поражение легочной ткани, которое сопровождается кашлем и одышкой;
• аутоиммунное поражение почек, которое приводит к отложению белка амилоида (амилоидоз почек).

Причины возникновения болезни Бехтерева окончательно не установлены. Считается, что заболевание является аутоиммунным процессом, который развивается при носительстве антигена гистосовместимости HLA B27. В последнее время появляются работы, которые указывают, что триггером патогенеза могут быть некоторые штаммы клебсиелл и других видов кишечных бактерий. Считается, что антигены этих микроорганизмов имеют сходство с HLA B27, что обуславливает длительную и монотонную персистенцию инфекции в организме, которая инициирует аутоиммунный ответ.

Диагностика болезни Бехтерева направлена не только на оценку костно-мышечного повреждения, но и на определение степени активности воспалительного процесса. В программу обследования могут входить следующие методы:

• рентгенографическая оценка крестцово-подвздошного сочленения и суставов позвоночника;
• общеклинический анализ кровидля оценки скорости осаждения эритроцитов;
• определение уровня С-реактивного белка в плазме крови;
• лабораторное определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в крови.

Рентгенография позволяет выявить заболевание на той стадии, когда имеется поражение крестцово-подвздошных суставов. Поэтому, согласно клиническим рекомендациям при болезни Бехтерева, начальные стадии патологического процесса на рентгенограммах не идентифицируются. Для ранней диагностики наиболее информативна магнитно-резонансная томография. Она позволяет обнаружить патологические изменения не только в крестцово-подвздошных сочленениях, но и в тазобедренных суставах.

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с псориатическими и реактивными артритами, на ранней стадии – также с радикулопатией.

Методы лечения болезни Бехтерева делятся на консервативные, которые наиболее приемлемы на ранних стадиях заболевания, и хирургические, которые показаны при развитии костных деформаций.

Консервативное лечение

Основными задачами консервативного лечения являются:

• полное купирование или значительное снижение интенсивности болевого синдрома;
• улучшение подвижности в позвоночнике;
• уменьшение выраженности мышечной усталости;
• повышение функциональных возможностей позвоночника;
• замедление структурных изменений.

Основными направлениями консервативного подхода в лечении болезни Бехтерева являются:

• Кинезиотейпирование. Правильно наклеенные тейпы позволяют уменьшить нагрузку на позвоночник и активировать дыхание диафрагмой.
• Лечебная физкультура. Комплекс упражнений разрабатывается врачом ЛФК. Специалист составляет несиловые тренировки, которые предполагают выполнение плавных движений с дозированной нагрузкой. Особенно хорошо сказывается на состоянии позвоночника плавание.
• Медикаментозная терапия. Первая линия препаратов – это нестероиды, которые позволяют купировать боль (блокируют провоспалительные простагландины). При неэффективности терапии назначаются кортикостероиды. В тяжелых случаях могут быть показаны цитостатические препараты, ингибиторы интерлейкина 17, фактора некроза опухолей типа альфа. Для уменьшения мышечного спазма применяются миорелаксирующие средства.

Операция при болезни Бехтерева рекомендуется при поражении тазобедренных суставов с тенденцией к развитию анкилоза (третья стадия функциональной недостаточности сустава). Объем хирургического вмешательства заключается в протезировании тазобедренного сустава.

Специфическая профилактика болезни Бехтерева не разработана. Особое значение играет своевременное лечение инфекций, борьба с гиподинамией, регулярное выполнение упражнений, которые укрепляют позвоночник.

Реабилитация при болезни Бехтерева после хирургического вмешательства сводится к своевременному восстановлению функции оперированного тазобедренного сустава. Для этого рекомендуются курсы физиотерапевтических процедур, массаж и выполнение упражнений лечебной физкультуры (под контролем специалиста ЛФК).

Сразу после операции в течение нескольких дней оперированную ногу не следует подвергать физическим нагрузкам. В это время рекомендуется ходьба на костылях. После разрешения врача можно ходить с упором на нижнюю конечность, занимаясь ее постепенным восстановлением.

Вопрос-ответ