Вывих бедра

Вывих бедра, который развивается вследствие травматического повреждения, занимает 4-е место в структуре вывихов разных анатомических областей. Непосредственная причина связана с воздействием травмирующего фактора на ногу, который имеет большую энергию. Как правило, подобная ситуация наблюдается при автомобильных катастрофах. В группе риска находятся мужчины в возрасте 20-50 лет.

В большинстве случаев при травматических вывихах головка бедра уходит назад. Если она отклоняется кпереди, что наблюдается редко, то говорят о переднем вывихе. При вывихах часто повреждается вертлужная впадина, что вносит свой вклад в модификацию клинической картины.

При вывихах бедра требуется незамедлительное оказание медицинской помощи. Сначала врач проводит клинический осмотр пациента, а затем выполняется рентгенографическое обследование таза и тазобедренных сочленений. Рентгенография позволяет наглядно оценить положение костей в суставе и исключить повреждения костной ткани.

Основным методом лечения является закрытая репозиция в условиях полной мышечной релаксации. Чем раньше будет восстановлена анатомия сустава, тем лучше прогноз и меньше риск неблагоприятных последствий, в частности деформирующего остеоартроза. После консервативного вправления проводится функциональная оценка сустава, которая направлена на исключение нестабильности. Если последняя будет выявлена, то показано хирургическое вмешательство.

В 80-90% случаев вывих бедра является задним. И только в 10-20% случаев речь идет о переднем вывихе. Чаще всего вывих является односторонним, реже двусторонним.

Согласно классификации Р. Levine, выделяют 5 видов вывиха бедра:

• первый тип – изолированный вывих, бедро стабильно после вправления;
• второй тип – вывих, при котором консервативное вправление бедренной кости невозможно;
• третий тип – после консервативного вправления сустава определяется нестабильность;
• четвертый тип – вывих, который сочетается с нарушением целостности вертлужной впадины, требующим оперативного лечения;
• пятый тип – вывих, сочетающийся с наличием перелома шейки или головки кости бедра.

Рентгенологическое описание позволяет идентифицировать разновидность бедренного вывиха.

Симптомы вывиха бедра, определяются его типом, который накладывает отпечаток на положение конечности. Задний вывих характеризуется приведением, сгибанием и ротацией конечности кнутри с одновременным укорочением легкой-умеренной степени. При переднем вывихе конечность обычно отведена в тазобедренном суставе, фиксирована в положении выраженного наружного поворота и легкого сгибания. Как и для вывихов других локализаций, характерным является выраженный болевой синдром и невозможность активных движений в суставе. Однако при наличии ассоциированных костных повреждений типичные вынужденные положения и изменения формы конечности могут отсутствовать. Так, при вывихе, сочетающемся с переломом дна вертлужной впадины, возможно минимальное сгибание бедра, а при многооскольчатом переломе задней стенки впадины может отсутствовать приведение конечности.

Причиной заднего вывиха бедра чаще всего оказывается воздействие силы спереди назад на согнутое колено, при этом бедро должно находиться в положении сгибания и приведения. Задние вывихи нередко сопровождаются различными повреждениями коленного сустава и чаще всего наблюдаются у водителей и пассажиров легковых автомобилей. Это послужило аргументом для выдвижения теории о том, что к травме приводит удар коленом по приборной панели.

Положение ноги во время травмы определяет, сопровождается ли вывих переломом впадины или головки бедра, или нет. Например, если бедро согнуто и приведено, то, скорее всего, головка бедренной кости сдвинется назад, но при этом целостность кости не будет нарушена. Если конечность только слегка согнута и отведена, травмирующее воздействие направлено непосредственно в тазобедренное сочленений и увеличивает риск перелома заднего отдела вертлужной впадины или головки бедра.

Механизм переднего вывиха обусловлен более редкой комбинацией выраженного отведения, разгибания и наружного поворота.

Вывих происходит, если имеется редкое сочетание механизма внешнего воздействия и костной анатомии. Считается, что возникновению вывиха способствуют уменьшенное физиологическое отклонение бедра кпереди.

При клиническом обследовании области тазобедренного сочленения выявляется выраженный спазм ягодичных и отводящих мышц. У пациентов с передними вывихами в области бедренного треугольника иногда можно пальпировать головку бедренной кости, при задних вывихах головка бедра может определяться в ягодичной области. Клинические данные позволяют установить предварительный диагноз. Однако окончательную роль в диагностике играет рентгенологическое обследование, при этом сканирование проводится в проекции спереди-назад, в сложных клинических случаях показано исследование в дополнительных проекциях (боковой, косой или по Judet).

Лечение переднего или заднего вывиха бедра обычно начинается с консервативных мероприятий. При их безуспешности показано хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативное лечение вывиха бедра у взрослых проводится с помощью специальных мануальных приемов врач вправляет бедренную кость в правильное положение. Эти манипуляции осуществляются под надежным обезболиванием, которое обеспечивает релаксацию мышц.

Согласно клиническим рекомендациям, после вправления необходим контроль стабильности тазобедренного сочленения. Для этого бедро сгибают до 90°, прикладывают легкое усилие, направленное кзади, и осуществляют внутреннюю ротацию и отведение (если бедро вывихнуто кпереди, то легкое усилие направлено несколько кпереди и кнаружи). При возникновении ощущения подвывиха показано дальнейшее обследование для решения вопроса о выборе хирургического лечения или скелетного вытяжения. Контроль стабильности выполняется под общим обезболиванием

Показания к хирургическому вмешательству:

• Невправимый вывих.

Большинство авторов считают допустимым не более двух попыток закрытого вправления. Если вывих не устраняется, требуется ургентное открытое вправление. При открытом вправлении врач стремиться к восстановлению всех поврежденных структур.

• Отсутствие конгруэнтности сустава (идеального повторения суставных поверхностей по типу «ключ к замку»).

Инконгруэнтность суставных поверхностей на контрольных рентгенограммах, а также подозрение на нее являются показанием к выполнению спиральной компьютерной томографии. Инконгруэнтность сустава в сочетании со свободными внутрисуставными костными или хрящевыми фрагментами является показанием к оперативному лечению.

• Первично нестабильный вывих.

При наличии оскольчатого перелома вертлужной впадины или перелома ее задней стенки с фрагментом более 30% от общей поверхности определение стабильности не проводится. Вывих с данными повреждениями считается первично нестабильным. В этих случаях показано оперативное лечение.

• Нестабильность сустава после консервативного вправления вывиха.

Нестабильность указывает на функциональную неполноценность сустава, поэтому требует оперативного устранения.

Профилактика бедренных вывихов направлена на предупреждение травматизма, в особенности связанного с дорожно-транспортными происшествиями. Для предотвращения осложненных травматических вывихов бедра рекомендуется использовать ремни безопасности в автомобиле. Было установлено, что у пациентов, которые не пристегивали ремень, наблюдались более серьезные повреждения по сравнению с лицами, которые пользовались ремнем безопасности.

До недавнего времени после вправления вывиха всем пациентам предлагалось скелетное вытяжение в течение того или иного периода с последующим ограничением нагрузки на поврежденную конечность. Сейчас данная концепция пересматривается, поскольку согласно последним данным, недостатков ранней активизации пациента не выявлено, а длительная иммобилизация способствует формированию внутрисуставных сращений и развитию остеоартроза. Ранняя нагрузка на поврежденную конечность не считается противопоказанной пациентам, которые перенесли анатомичное вправление изолированного вывиха и у которых нет признаков нестабильности. В «СМ-Клиника» реабилитация для каждого пациента разрабатывается в соответствии с индивидуальными особенностями клинического случая.

Вопрос-ответ