Свищ желчного пузыря

Свищи желчного пузыря относятся к достаточно редким осложнениям желчнокаменной болезни, которое развивается в результате ее длительного бессимптомного течения или не проведенного своевременно хирургического вмешательства. Эта патология выявляется у 1,5% пациентов, имеющих в анамнезе хронический калькулезный холецистит или желчнокаменную болезнь. Во время хирургического вмешательства при ЖКБ у 0,5-5% пациентов обнаруживают внутренние билиодигестивные свищи. В связи с тем, что наличие свищевого отверстия не сопровождается ярко выраженной симптоматикой, заподозрить развитие этого осложнения до операции могут только четыре из десяти пациентов. В остальных случаях желчный свищ становится интраоперационной находкой, то есть обнаруживается в ходе хирургического вмешательства.

Свищи желчных протоков делят на наружные и внутренние. Каждая из разновидностей аномальных соустий имеет свои особенности.

Наружные желчные свищи подразделяют на:

• спонтанные, возникшие самопроизвольно;
• посттравматические, являющиеся следствием травмы живота;
• послеоперационные, появившиеся из-за допущенной хирургической ошибки;
• искусственные, специально созданные каналы для оттока застаивающейся желчи.

В зависимости от характера отверстия наружные желчные свищи бывают:

• полными: вся желчь, вырабатываемая печенью, изливается наружу;
• неполными: часть желчи поступает в кишечник;
• смешанными: к изливающейся наружу желчи примешивается содержимое кишечника.

По характеру течения наружные фистулы желчного пузыря могут быть постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися и закрывающимися).

В классификации внутренних фистул принято различать полные и неполные (имеющие только одно отверстие), простые и сложные свищи. Кроме этого, их классифицируют по связи с определенными внутренними органами:

• Билиобилиарные – аномальные соустья между протоками; их формирование происходит в 50% случаев.
• Билиодигестивные, холецистодуоденальный, холецистогастральный, гепатикохоледохогастральный и др. В эту группу входят фистулы, сочленяющие желчный пузырь с близлежащими участками кишечника или желудком; эта разновидность свищей возникает примерно в 30% случаев.
• Бронхобилиарные и торакобилиарные – аномальные соустья, соединяющие желчный пузырь с бронхами или легкими. Такие свищи формируются редко, их диагностируют не более, чем в 6% случаев.

Признак желчных свищей зависят от их вида. При наружных свищах человек вместе с желчью теряет большое количество микроэлементов и жидкости. Самая ярко выраженная клиническая картина сопровождает полные наружные свищи. У пациента, помимо наличия на животе отверстия, источающего желчь, кал, гной, появляются признаки ахолии (дословно – «отсутствие желчи»). При этом состоянии происходит нарушение процесса пищеварения и водно-солевого баланса из-за отсутствия желчи в тонком кишечнике, которое проявляется:

• рвотой;
• остеопорозом;
• потерей веса;
• авитаминозом;
• выпадением волос;
• снижением аппетита;
• гипохромной анемией;
• трофическими кожными расстройствами.

Внутренние свищи обычно не имеют специфической симптоматики, так как маскируются под основное заболевание: язвенную болезнь, хронический калькулезный холецистит и др.

Билиодигестивные свищи, сопровождающиеся забросом желудочно-кишечного содержимого в желчные протоки, провоцируют развитие холангита. Это осложнение протекает в сопровождении ряда специфических признаков:

• понос;
• тошнота, сопровождающаяся рвотой;
• интенсивные боли в правом подреберье;
• повышение температуры до критических отметок;
• механическая желтуха с возникающим по ночам кожным зудом.

При смещении крупного конкремента в кишечник через желчно-кишечный свищ может возникнуть острая кишечная непроходимость. Именно она иногда оказывается первым признаком, указывающим на формирование патологического хода.

Редкие бронхобилиарные и торакобилиарные фистулы приводят к появлению:

• острой боли в грудной клетке;
• нарушений дыхания;
• мокрого кашля с желчью, гноем и кровью.

Если пациенту с такой формой патологии не оказать экстренную хирургическую помощь, может наступить летальный исход в связи с развитием шока.

Самая частая причина формирования внутренних желчных свищей - заболевания желчного пузыря. Частичная или полная непроходимость холедоха (общего желчного прохода) провоцирует нарушение оттока желчи и ее застой. Патологический процесс сопровождается сгущением секрета и активным размножением в нем болезнетворной микрофлоры. Осложнением стойкого воспаления становится быстрое образование камней, а их давление на стенку пузыря приводит к появлению пролежней и прорыву стенки с образованием свищевого хода.

К появлению внутренних свищей могут привести следующие заболевания:

• желчнокаменная болезнь;
• язвенная болезнь;
• злокачественные опухоли поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря, поперечной ободочной кишки.

Крайне редко появлению внутренних свищей предшествуют паразитарные заболевания: альвеококкоз, актиномикоз, эхинококкоз.

Наружные свищи обычно формируются после некоторых вмешательств на желчных путях:

• чреспеченочного дренирования;
• холецистотомии и др.

Очень редко наружные фистулы могут образоваться как осложнение рака желчного пузыря или травмы желчных путей.

Выявление наружных свищей не представляет трудностей. Врач проводит осмотр и пальпацию имеющегося на брюшной стенке отверстия, после чего назначает УЗИ и фистулографию (рентген с введением в свищевой ход контрастного вещества.

Диагностика билиобилиарных свищей проводится с применением следующих диагностических манипуляций:

• холедохоскопия, позволяющая определить наличие камней в общем желчном протоке и проходимость желчевыводящих путей;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с контрастом, дающая возможность визуализировать билиобилиарный свищ.

Полученные в ходе этих исследований данные влияют на выбор операции. Дополнительно проводится дифференциальная диагностика, позволяющая дифференцировать свищ с холедохолитиазом, злокачественной опухолью, хроническим панкреатитом, склерозирующим холангитом.

Для выявления билеодигестивных свищей проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, а также исследование с контрастированием. При необходимости может быть выполнена ЭГДС. При подозрении на бронхобилиарные и торакобилиарные свищи проводится рентген грудной клетки.

Общие обследования включают клинические анализы крови и мочи, биохимию крови (печеночные пробы, тесты на инфекции) и т.п. При необходимости список обследований расширяется.

Желчные свищи лечатся только хирургическим путем. Характер оперативного вмешательства при наружной форме патологии зависит от того, что стало препятствием для нормального оттока желчи. Целью операции является восстановление нормального пассажа жидкости. Для этого проводят удаление камней или опухоли и зашивают аномальное отверстие. Выбор хирургической методики зависит от самочувствия, возраста и состояния желчных протоков пациента.

Лучшим методом при наружных свищах признается сшивание желчного протока конец в конец. Оперативное вмешательство, выполняемое с целью удаления внутренней фистулы, заключается в разобщении органов, образующих свищ, и ушивании аномальных отверстий. Операции на желчном пузыре обычно проводят лапароскопическим, эндоскопическим или открытым доступом. В некоторых случаях возможно применение роботизированной хирургии.

Лечение других форм свищей также заключается в закрытии патологического соустья. В некоторых случаях дополнительно производится холецистэктомия. При непроходимости кишечника требуется рассечение участка кишки и извлечение конкремента.

Единственный метод предупреждения формирования желчного свища – своевременное проведение операции по поводу желчнокаменной болезни с использованием малоинвазивных методик.

Восстановительный послеоперационный период занимает 3–4 недель. В течение этого времени необходимо:

• ограничить физические нагрузки;
• соблюдать предписанную врачом диету;
• воздержаться от посещения бани и сауны, бассейна, пляжа и солярия.

Лечащий врач назначает препараты для предотвращения осложнений, а также составляет график визитов в клинику для контроля заживления.

Вопрос-ответ