Мукополисахаридоз

Лизосомные болезни накопления могут иметь очень вариабельные симптомы, что связано с поражением в той или ной степени практически всех органов и систем. Патология может впервые дать о себе знать в любом возрасте. Обычно чем тяжелее заболевание, тем раньше оно дебютирует. Лизосомные болезни накопления характеризуются прогрессирующим течением.  

В структуре патологий лизосомного дефекта основное место занимают мукополисахаридозы (МПС). Для этой болезни характерна недостаточность определенных ферментных систем, которые локализованы в лизосомах внутри клетки. Эти ферменты участвуют в деградации мукополисахаридов, в частности гликозаминогликанов. Последние являются основным компонентом соединительнотканных структур. Ферментативные нарушения блокируют нормальные биохимические реакции, в результате чего в тканях накапливаются метаболиты мукополисахаридов (хондроитинсульфат В и гепаранмоносульфат). В результате этих накоплений соединительная ткань преждевременно повреждается, что и приводит к появлению разнообразной симптоматики.

Диагностируется заболевание на основании высокоспециализированных исследований. Лечение раньше проводилось только симптоматическое. Но к настоящему времени разработана также этиопатогенетическая терапия. Она может проводиться по 2 направлениям – лекарственное замещение функции поврежденного фермента или пересадка стволовых клеток крови.

Мутации могут вызывать разные дефекты ферментативных систем и тем самым определять тяжесть заболевания. На основании этого дифференцируется 14 типов заболеваний, в рамках которых выделяются дополнительные разновидности.

Наиболее распространенными являются 2 класса мукополисахаридозов:

• первый, представителем которого является синдром Хантера;
• второй, который делится на три категории: синдром Гурлера (имеет тяжелое течение), HurlerScheie синдром (характеризуется умеренной степенью прогрессирования и выраженности симптоматики) и Scheie синдром (самый легкий вариант).

Согласно современным рекомендациям, в рамках второго типа мукополисахаридоза принято выделять всего 2 разновидности – тяжелый подтип (синдром Гурлера) и ослабленный подтип (относятся 2 оставшихся синдрома).

Подозрительными симптомопризнаками мукополисахаридоза в детском возрасте могут быть следующие:

• изменение визуальных характеристик лицевой области;
• скованность суставов и ограничение мобильности;
• деформации костной системы;
• большой размер головы;
• частые простудные заболевания;
• увеличение размеров сердца, выявленное с помощью УЗИ;
• неоднократно повторяющееся воспаление уха;
• грыжи различной локализации;
• переднезаднее искривление позвоночника в поясничной отделе, которое может приводить к формированию горба.

Проявления заболевания очень вариабельны, что существенно затрудняет клиническую диагностику:

• 1. Мыслительные и познавательные расстройства.

Тяжелая форма мукополисахаридоза приводит к прогрессирующему поражению центральной нервной системы. Когнитивные расстройства расцениваются как важные дифференциально-диагностические признаки. При тяжелом течении задержка умственного развития появляется еще в годовалом возрасте. Легкие формы мукополисахаридоза имеют более благоприятный прогноз, т.к. познавательная функция может быть нормальной или только с небольшим дефицитом. Поведение детей при мукополисахаридозе первого типа отличается определенной заторможенностью, в противоположность этому при втором и третьем подтипе заболевания дети проявляют агрессию и гиперактивность.

• 2. Неврологические нарушения.

Для тяжелых форм мукополисахаридоза характерно развитие гидроцефалии, в то время как при легких вариантах – она отсутствует или имеет крайне медленную скорость развития. Из-за поражения черепно-мозговых нервов может сформироваться слепота, и появиться нистагм. На фоне хронической внутричерепной гипертензии происходит задержка нейродвигательного развития. Для оценки неврологического статуса рекомендуется проведение компьютерной томографии или МРТ. Эти исследования позволяют измерить размеры церебральных желудочков, в т.ч. в динамике. При легких формах мукополисахаридоза неврологические нарушения могут проявляться только головными болями, которые неоднократно повторяются, а также умеренно выраженными зрительными нарушениями.

При мукополисахаридозе поражается не только головной мозг, но и спинной. Обычно это связано с вывихами позвонков. Сдавление нижерасположенных структур может приводить к слабости в нижних конечностях и нарушению походки.

• 3. Поражения опорно-двигательного аппарата.

Для мукополисахаридоза типично искривление в переднезаднем направлении поясничного сегмента позвоночного столба, в тяжелых случаях возможно развитие горба. Искривление может случиться и в боковой проекции (формируется сколиоз). Подвывихи в суставах приводят к деформации конечностей – они могут искривляться в наружную или внутреннюю сторону.

Нередко развивается карпальный туннельный синдром. Это состояние характеризуется сдавлением нервов увеличенными в объеме связками. Проявляется карпальный синдром болями и онемением кисти, отеком тканей. Боль и дискомфортные ощущения в запястной области, слабость мышц руки и онемение – частые симптомы туннельного синдрома, которые наблюдаются преимущественно у взрослых пациентов.

• 4. Дыхательная система.

У пациентов с мукополисахаридозом достаточно часто формируется тяжелая недостаточность дыхания, что связано с ограниченными возможностями легких расправляться. Также характерна обструктивная остановка дыхания во сне, бронхиальная астма. На фоне поражения легочной ткани повышаются риски инфекционных осложнений. Способствуют частым простудам увеличение языка и миндалин, узость трахеи, а также чрезмерное отложение гликозаминогликанов в слизистой оболочке дыхательных путей.

При мукополисахаридозе происходят поражения всех органов и систем. Поэтому симптоматика очень разнообразна, но вместе с тем и неспецифична.

Непосредственная причина мукополисахаридоза связана с мутациями генов.

Практически все нозологические формы мукополисахаридоза имеют аутосомно-рецессивный тип передачи. Исключением из этого правила является только синдром Хантера. Последний передается в связке с Х-хромосомой, которая может быть носителем мутантного гена. Хантеровский синдром является орфанной патологией, для которой характерны метаболические нарушения. В настоящее время в мире насчитывается около 2000 человек с данным синдромом.

Из-за того, что заболевание наследуется по Х-сцепленному типу, заболевают только мальчики (в мужском генотипе всего 1 Х-хромосома, поэтому если она имеет дефект, то он проявит себя клинически). Девочки могут быть только бессимптомными носителями (у них 2 Х-хромосомы, и функцию больной – замещает здоровая). Вместе с тем в литературе описаны единичные случаи, когда хантеровский синдром развивался у женщин. Скорее всего, это связано с впервые возникшей мутацией гена в заинтересованном локусе.

Накапливающиеся при синдроме Хантера метаболиты гликозаминогликанов являются мощным стимулятором для иммунной системы, а также проявляют токсические свойства. в таких условиях организм «пытается» отгородиться от «неприятностей», поэтому активируется иммунитет, и развивается воспалительная реакция. Наиболее выражено асептическое воспаление в коже, сухожильном компартменте, сосудах, клапанах сердца и респираторном тракте.

Диагноз мукополисахаридоза предполагает оценку клинических данных, результатов аппаратных и лабораторных исследований. Первичным тестом является определение концентрации гликозаминогликанов в урине. Однако это исследование не позволяет идентифицировать подтип патологии. Для определения конкретного генетического дефекта оценивается активность фермента идуронат-2-сульфатазы, при этом биологическим материалом являются лейкоцитарные клетки, кожные фибробласты или кровяная сыворотка.

Лечение симптомов мукополисахаридоза в обязательном порядке предполагает динамическое комплексное наблюдение у разных специалистов, проведение симптоматической терапии и предупреждение возможных осложнений. Раннее выявление заболевания и раннее начало лечения ассоциированы с лучшим прогнозом (позволяют предупредить прогрессирование патологического процесса, улучшают социализацию пациентов, качество и продолжительность жизни).

Консервативное лечение

Пациентам с мукополисахаридозом 1 раз в год рекомендовано проходить комплексную диагностику организма. Оптимально обследование проводить в стационарных условиях в течение нескольких суток. Это позволяет получить полную информацию о клиническом случае и уровне здоровья человека. План амбулаторного наблюдения для каждого ребенка и взрослого с мукополисахаридозом разрабатывается индивидуально.

Консервативное лечение делится на 2 класса:

• Ферментозаметсительная терапия проводится с помощью рекомбинантной человеческой ά-L-идуронидаза. Это вещество позволяет удалять накопившиеся молекулы гликозаминогликанов.
• Симптоматическая терапия, направленная на устранение неприятных симптомов заболевания и развившихся осложнений.

Этиопатогенетическим методом лечения является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, источником которых является костный мозг или кровь из пуповины, сопоставимая по антигенам главного комплекса гистосовместимости. При успешной пересадке удается предупредить прогрессирование процесса и даже частично вызвать регресс уже развившейся клинической симптоматики. Трансплантацию рекомендуют проводить как можно раньше – до тех пор, пока на развилась тяжелая умственная отсталость (неврологические нарушения практически не регрессируют).

Если имеются искривления позвоночного столба, возможно проведение реконструктивно-пластических операций. При поражении тазобедренного сустава решается вопрос об эндопротезировании.

Базовым профилактическим методом является медико-генетическая консультация супружеских пар из группы риска. Генетик сможет просчитать вероятность рождения здорового ребенка, а также составит программу целенаправленного дородового обследования.

Пациенты с мукополисахаридозом нуждаются в комплексном реабилитационном подходе, который направлен на улучшение функционального состояния всего организма. Положительно себя зарекомендовали физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура, кинезиотейпирование и т.п.

Вопрос-ответ