Непроходимость маточных труб

Непроходимость маточных труб нередко протекает практически бессимптомно. Пара обращается к врачу из-за длительного ненаступления спонтанной беременности при регулярной половой жизни без применения контрацепции. В связи с этим врач назначает женщине обследование, во время которого и обнаруживается непроходимость. На первичном этапе диагностики гинеколог оценивает овуляцию женщины и спермограмму мужчины, а на последующем – проходимость фаллопиевых труб. После того, как выявлен трубно-перитонеальный фактор бесплодия, пациентке будут назначены обследования, направленные на выяснение наиболее вероятной причины.

Консервативное лечение эффективно только в начале патологического процесса (с помощью него удается купировать воспаление и устранить нежные спайки). При деформации труб показана микрохирургическая операция, которая дает врачу возможность максимально точно восстановить анатомию органа. При безуспешности всех мероприятий для наступления беременности рекомендуется ЭКО.

Различают 2 вида непроходимости маточных труб:

• полную (просвет органа полностью перекрыт);
• частичную (просвет сужен, но не перекрыт полностью).

Также выделяют одно- или двухстороннюю форму заболевания. В последнем случае прогноз фертильности неблагоприятный – для наступления беременности без ЭКО обойтись не удается.
С учетом причинного фактора непроходимость бывает следующих типов:

• воспалительная (проходимость нарушается из-за экссудата и внутрипросветных спаек);
• послеоперационная (труба сдавливается спайкой снаружи после полостных вмешательств или изнутри после выскабливания);
• эндометриоидная (вначале просвет закупоривают разрастания эндометрия, а затем в трубе образуются соединительнотканные перетяжки);
• функциональная (просвет органа не закупорен, но яйцеклетка не продвигается по трубе в связи с отсутствием перистальтики, чаще связанной с гормональными причинами).

В зависимости от распространенности патологического процесса различают 4 его степени:

• 1-я – труба проходима, складчатость сохранена, но имеются минимальные спайки на придатках.
• 2-я – непроходим отдел, прилежащий к яичнику, но складчатость трубы сохранена, менее половины поверхности яичника покрыто спайками.
• 3-я – непроходим отдел, прилежащий к яичнику, разрушены складки слизистой, более половины поверхности яичника окутано спайками.
• 4-я – просвет трубы тотально заполнен жидкостью, складки разрушены, яичник почти полностью покрыт спайками.

Симптомы в большинстве случае отсутствуют даже при наличии воспалительного процесса. Только при выраженном воспалении могут возникать неспецифические признаки патологии:

• боли в нижних отделах живота, преимущественно на стороне поражения;
• вздутие кишечника, запоры или, наоборот, диарея;
• нарушение менструального цикла;
• частые мочеиспускания;
• боли при половом акте.

Патология может быть органической или функциональной. 

Основными причинами являются:

• инфекции, передающиеся половым путем, приводящие к воспалительным заболеваниям придатков матки;
• туберкулез половых органов;
• инвазивные процедуры – рентгенологическое обследование матки и маточных труб, выскабливания эндометрия;
• аборты;
• эндометриоз фаллопиевых труб.

В 60% случаев патология обусловлена именно воспалительными процессами. В результате воспаления реснитчатый эпителий постепенно разрушается, что приводит к слипанию фимбрий и рубцеванию. Орган значительно деформируется, появляются мешотчатые выпячивания, заполненные жидкостью (гидросальпинксы). Нарушается механизм продвижения оплодотворенной яйцеклетки в маточную полость. Если трубы закупорены частично, возрастает риск эктопической (внематочной) беременности, если полностью – трубного бесплодия.

Выявить непроходимость маточных труб позволяют такие методы диагностики, как:

• Гистеросальпингография. Рентгенконтрастное исследование полости матки и фаллопиевых труб. Проводится в середине второй фазы менструального цикла (19-21-й день). Иногда результаты его могут быть ложноположительными, что связанно с рефлекторным спазмом маточных труб на фоне инструментальной фиксации шейки матки.
• Эхогистеросальпингоскопия. Предпочтительный метод. Ультразвуковое исследование, при котором врач вводит в полость матки стерильную жидкость и оценивает характер ее поступления в брюшную полость через маточные трубы. Ложноположительные результаты исключены. Проводится в первую фазу цикла (7-10-й день).

Помимо установки факта непроходимости труб гинеколог выявляет наиболее вероятную причину данного состояния. Поэтому в программу диагностики могут входить следующие методы исследования:

• Ультразвуковое сканирование органов малого таза позволяет обнаружить гидросальпинкс.
• Анализы на генитальные инфекции (в первую очередь – хламидиоза и гонореи). Могут быть проведены ПЦР или определение титра антител классов М и G.
• Оценка гормонального профиля. Показана при подозрении на вторичное повреждение яичников или при нарушении перистальтики маточных труб.

Консервативное лечение эффективно только на ранних стадиях воспалительного процесса, когда большая часть реснитчатого эпителия сохранена. Для лечения инфекции женщине назначают противовоспалительные и противомикробные препараты, ферменты, ускоряющие лизис нежных спаек.

Гормонотерапия может быть проведена при сопутствующих нарушениях эндокринного статуса для повышения фертильности.

Показаниями к оперативному лечению являются:

• сдавление трубы спайкой извне;
• эндометриодные гетеротопии (для повышения эффективности операцию сочетают с гормонотерапией);
• рубцовые деформации.

В современной гинекологии широко применяются лапароскопические вмешательства, при которых доступ к органам малого таза формируется через 3 небольших (длиной 1-1,5 см) прокола в передней стенке живота. В зависимости от клинической ситуации специальными инструментами воссоздается правильная анатомия маточной трубы.

Объем вмешательства может быть следующим:

• разъединение спаек;
• разъединение фимбрий;
• пластика отдельных отделов.

В лапароскопической реконструкции применяется микрохирургический инструментарий, который минимально травмирует ткани и позволяет восстановить строение органа.

Пациенткам с непроходимостью маточных труб после оперативного микрохирургического вмешательства нередко назначаются препараты для индукции овуляции, гестагены или циклическая гормональная терапия.

В большинстве случаев, особенно при III-IV степени непроходимости маточных труб, возрасте женщины старше 35 лет и длительном анамнезе бесплодия, единственным выходом для реализации репродуктивной функции является экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Вспомогательная репродукция также рекомендуется при отсутствии наступления спонтанной беременности в течение 6-12 месяцев после хирургического вмешательства или при выявлении нарушенной проходимости труб вскоре после операции (через 2-3 месяца).

Основные меры профилактики непроходимости маточных труб:

• защита от инфекций, передающихся половым путем;
• своевременное обнаружение и лечение воспалительных процессов органов малого таза;
• надежная контрацепция для предупреждения абортов как метода регулирования рождаемости;
• выполнение лапароскопии, а не открытой полостной операции, при необходимости хирургического лечения той или иной патологии.

Минус оперативного вмешательства – в сохраняющемся риске рубцевания. Поэтому реабилитация проводится комплексно. На этапе восстановления женщине показаны физиопроцедуры, которые помогают предупредить образование повторных спаек. Хорошо себя зарекомендовали и ферментные препараты.

Операция по устранению непроходимости фаллопиевых труб считается успешной, если в течение 6-12 месяцев наступила маточная беременность. Если этого не произошло, то гинеколог рекомендует вспомогательные репродуктивные технологии.

Вопросы и ответы