Подтекание околоплодных вод

В течение гестационного процесса плодный пузырь выполняет обменную функцию, участвует в выведении вредных веществ, поддерживает баланс кожи плода, защищает от потенциального инфицирования. К тому же, околоплодные воды препятствуют сдавлению пуповины, тем самым предупреждая возможную гипоксию (дефицит кислорода). В родах плодному пузырю также отводится важная функция. Вместе с маточными сокращениями он способствует открытию шейки матки (во время схватки околоплодные воды устремляются вниз и оказывают механическое давление). В норме плодный пузырь должен разрываться при открытии маточного зева не менее 5-6 см. Во всех случаях, когда признаки подтекания околоплодных вод появляются раньше, речь идет о несвоевременном разрыве оболочек плодного пузыря.

Излитие и подтекание околоплодных вод по времени наступления классифицируется следующим образом:

• Своевременное – разрыв пузыря происходит в процессе родового акта, когда имеется открытие маточного зева минимум на 5 см (3 поперечных пальца).
• Раннее – это излитие амниотической жидкости, наступающее в начале родового акта, то есть при открытии маточного зева до 3 – 4 см.
• Преждевременное – это разрыв плодных оболочек, который наступает до доношенного срока беременности, то есть до полных 37 недель.

Таким образом, подтекание околоплодных вод по гестационному сроку условно можно разделить на 2 категории:

• Связанное с родами при доношенной беременности (это вариант своевременного и раннего излития).
• Связанное с недоношенной беременностью – то есть излитие вод во время беременности до полного окончания 37-й недели.

Наибольшую опасность представляет преждевременное излитие, т.к. закономерно запускает преждевременные роды. У таких детей повышена частота осложнений, связанных с недоношенностью, а также сепсиса и гипоплазии легочной ткани.

Клинические симптомы подтекания околоплодных вод – это внезапное выделение амниотической жидкости из влагалища. При подтекании ее объем незначительный, а при излитии – этот поток существенный, поэтому женщина не может пропустить это обстоятельство. Подтекание вод может вызывать некоторые диагностические трудности, особенно если у беременной имеется воспалительный процесс во влагалище, который также сопровождается обильными выделениями. На помощь приходят специальные методы обследования.

При подтекании околоплодных вод акушеры обращают особое внимание на их цвет. Так, светлая амниотическая жидкость считается косвенным признаком удовлетворительного состояния плода. Если же воды зеленые, то это говорит о попадании в них мекония (подобная ситуация обычно считается признаком внутриутробной гипоксии). Такие младенцы на внутриутробном этапе и после рождения требуют повышенного внимания, т.к. входят в группу риска по развитию аспирационного синдрома – попадания мекония в дыхательные пути и последующее развитие пневмонии.

Причины подтекания околоплодных вод при недоношенной беременности (до полных 37 недель) чаще всего связаны с инфекционным процессом плодовых оболочек. Однако возможно влияние и других неблагоприятных факторов:

• продолжительный прием кортикостероидных препаратов;
• патологии соединительнотканных структур;
• аномальное строение матки;
• два и более плода в матке;
• бессимптомная бактериурия (наличие бактерий в моче, определенное минимум в 2 анализах мочи, при отсутствии клинических признаков воспаления органов мочевой системы).

При доношенной беременности вероятность излития амниотической жидкости раньше положенного времени повышают воспалительные процессы во влагалище (кандидозный кольпит, аэробный вагинит) или изолированное нарушение состава вагинальной микрофлоры (бактериальный вагиноз).

Для установления диагноза подтекания околоплодных вод используются следующие методы:

• осмотр половых путей в зеркалах – при нарушении целостности плодовых оболочек из шейки матки истекает амниотическая жидкость;
• проба кашлевого толчка – в ходе осмотра «на кресле» пациентку просят покашлять (если пузырь нецелый, то также происходит истечение околоплодных вод);
• микроскопия вагинального отделяемого для обнаружения феномена арборизации (симптом «папоротника»);
• выявление специфических маркеров в вагинальной отделяемом, в частности плодового альфа-микроглобулина.

Для выявления признаков подтекания околоплодных вод в третьем триместре в домашних условиях можно провести экспресс-тест на околоплодные воды, который продается в аптеке. Однако независимо от результата при наличии подозрительных в отношении подтекания симптомов требуется незамедлительная консультация акушера-гинеколога.

В программу диагностики подтекания околоплодных вод при недоношенной беременности включается определение стрептококкового антигена (стрептококк группы В) в отделяемом из канала шейки матки. Также проводится микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов.

Программа лечения и ведения беременных с подтеканием околоплодных вод составляется, исходя из срока гестации.

Консервативное лечение

Консервативная терапия при недоношенной беременности и гестационном сроке менее 34 недель направлена на ускорение созревания легких плода. Это помогает снизить риски респираторного дистресса, обусловленного дефицитом сурфактанта у недоношенного ребенка. Сурфактант представляет собой такое вещество, которое покрывает легочные альвеолы изнутри и не дает им спадаться при выдохе. У недоношенных детей этот процесс нарушен, поэтому при излитии (подтекании) вод показаны кортикостероиды – доказанные стимуляторы ускоренного созревания сурфактанта. Кортикостероидная терапия продолжается обычно в течение 2 суток. В это же время проводится токолиз – медикаментозное расслабление мускулатуры матки. После завершения кортикостероидной терапии токолиз завершается – роды предоставляют естественному течению, т.к. вызвавшая их инфекция может оказать неблагоприятное влияние на плод.

Хирургическое лечение

Если роды в срок начались с подтекания околоплодных вод, то при отсутствии противопоказаний акушеры выбирают выжидательную тактику. Она заключается в том, что отводится 6 часов, а иногда и дольше, для самостоятельного развязывания родовой деятельности. Если по прошествии этого времени, схватки так и не появились, то проводится родостимуляции (выбор препарата зависит от степени готовности шейки матки к родам).

Если подтекание околоплодных вод произошло при недоношенной беременности, то с началом родовой деятельности роды ведутся очень бережно (под эпидуральным обезболиванием). Это позволяет создать максимально щадящие условия для легко уязвимого недоношенного ребенка.

Для снижения риска несвоевременного излития околоплодных вод рекомендуется поддерживать баланс микробиоты во влагалище. С этой целью полезны следующие мероприятия:

• половая жизнь только с проверенным партнером с использованием презерватива, который защищает от многих урогенитальных инфекций;
• интимная гигиена с использованием средств, имеющих оптимальный слабокислый уровень рН;
• регулярное опорожнение кишечника без натуживания;
• ношение нижнего белья из натуральных тканей, которое имеет удобный (свободный) крой.

Женщинам, у которых случился преждевременный разрыв плодного пузыря, назначается курс антибактериальной терапии. Антибиотики позволяют, с одной стороны, снизить риски сепсиса у новорожденного, а с другой – частоту послеродовых воспалительных осложнений у матери. После родов может потребоваться микробиологическое обследование для исключения скрыто протекающих инфекций урогенитального тракта.

Вопросы и ответы