Ретинопатия

Ретинопатия и нарушение зрения развиваются в связи с дисфункцией сосудов хориоидеи (сосудистой оболочки) и сетчатки. Нарушение проницаемости капилляров создает условия для выхода жидкой части крови и форменных элементов в межклеточное пространство. Так развивается отек сетчатой оболочки и появляются ретинальные кровоизлияния. В этих условиях нарушается поступление кислорода к нейронам сетчатой оболочки, что приводит к их повреждению. В последующем дистрофически измененные палочки и колбочки (нейроны сетчатки) могут погибнуть, что приводит к значительному ухудшению качества зрения. Ситуация еще больше усугубляется, если развивается отслойка сетчатки, которая является непосредственным осложнением ретинопатии.

Для выявления ранних признаков поражения сетчатки пациентам из группы риска рекомендованы профилактические обследований у офтальмолога. Врач проводит скрининговую диагностику и при необходимости назначает поддерживающие курсы лекарственной терапии. В некоторых случаях наиболее оправдано укрепление сетчатки с помощью лазерной коагуляции. При уже развившейся ретинальной отслойке решается вопрос о витрэктомии. Чем раньше проведена операция, тем больше шансов обеспечить плотное прилегание сетчатки к хориоидее и тем самым спасти нейроны от гибели.

Офтальмологи выделяют 2 типа ретинопатии:

• Первичная, при которой патологический процесс исходно развивается в сетчатой оболочке. Основным заболеванием в этом случае является пигментная эпителиопатия.
• Вторичная, при которой системная патология впоследствии приводит к поражению сетчатой оболочки. Такой генез ретинопатия имеет при сахарном диабете, артериальной гипертензии, тромбозе ретинальных вен, патологии системы крови и т.д.

С учетом причинного фактора предложена следующая классификация ретинопатии:

• сосудистая ретинопатия – в патогенезе ведущую роль играют поражения сосудистого звена (подобное происхождение имеет поражение сетчатки при артериальной гипертензии, тромбозе артерий сетчатки, преэклампсии беременных);
• диабетическая ретинопатия – поражение сетчатки развивается в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, которые сопровождают осложненное течение сахарного диабета.

Ретинальные сосудистые изменения приводят к постепенному ухудшению качества зрительной функции. Пациенты замечают следующие симптомы:

• нечеткость контуров рассматриваемых объектов;
• необходимость приближения предметов для лучшей визуализации;
• появление вспышек и световых бликов в глазах;
• ломанность изображений;
• нарушение цветового различения;
• появление перед глазами мушек и облачка;
• сужение полей зрения;
• появление темных пятен при рассматривании объектов.

При оценке остроты зрения отмечается ее значительное снижение.

Ретинопатия сетчатки глаза может быть связана со следующими патологическими процессами:

• многофокусная пигментная эпителиопатия;
• артериальная гипертензия;
• симптоматическая гипертензия;
• сахарный диабет;
• тромбоз артерий или вен сетчатки;
• заболевания крови (анемия, полицитемия и др.);
• патологии почек;
• травматические повреждения глаза.

У детей, которые родились недоношенными, также повышена частота развития ретинопатии. Это связано с тем, что в свое время нарушился процесс внутриутробного развития сетчатки и зрительного нерва. В норме он должен завершаться к сроку 36-37 недель. Чем раньше случаются преждевременные роды, тем выше риск ретинопатии. Особенно высока ее частота у детей, рожденных до 28-30 недель. Роды в сроке 34-37 недель, как правило, не представляют такой опасности и состояние органа зрения родившихся младенцев мало отличается от строения сетчатки у доношенных детей. Поэтому после преждевременных родов малыши должны находиться под наблюдением невролога и офтальмолога.

При наличии жалоб пациента на ухудшение зрения офтальмолог проводит объективный осмотр глазного дна с помощью биомикроскопа и щелевой лампы. Офтальмоскопические признаки ретинопатии позволяют ее классифицировать на 3 стадии, которые определяют тактику лечения и прогноз для пациента.

Выделяют 3 стадии:

• Непролиферативная – в сосудах определяются небольшие расширения (микроаневризмы), в сетчатке имеются незначительные очаги кровоизлияния и отечность, мягкие и твердые экссудаты.
• Препролиферативная – к перечисленным выше признакам присоединяются симптомы поражения венозного русла. Вены становятся извитыми, четкообразно измененными и изгибаются по типу петли. Нарушение не только артериального притока, но и застой венозного оттока приводят к увеличению размера кровоизлияний.
• Пролиферативная – дефицит питания сетчатки запускает процесс неоваскуляризации. Однако образующиеся сосуды имеют неполноценную стенку, поэтому легко разрываются. В пролиферативную стадию офтальмоскопия выявляет кровоизлияния не только в сетчатку, но и в стекловидное тело (гемофтальм). В местах излития крови начинается процесс фиброзирования. Образующиеся соединительнотканные тяжи приводят к натяжению сетчатки и могут вызвать ее отслойку. Неоваскуляризованные сосуды определяются не только в сетчатой оболочке, но и на уровне диска зрительного нерва.

Диагноз ретинопатии обязательно отражает стадию патологического процесса.

В программу диагностики пациентов с поражением сетчатки помимо офтальмоскопии могут входить следующие обследования:

• тонометрия – измерение внутриглазного давления;
• ультразвуковое сканирование глазного яблока;
• оптическая когерентная томография глаза и другие.

Лечение вторичной ретинопатии складывается из 2 направлений – адекватная коррекция причинного заболевания и поддержание здоровья сетчатой оболочки. При первичной ретинопатии лечебные мероприятия направлены на укрепление сетчатки. Для достижения поставленных целей могут использоваться как консервативные, так и хирургические подходы.

Консервативное лечение

Пациентам с начальным поражением сетчатки может быть назначен курс лекарственной терапии. Обычно она включает в себя препараты следующих групп:

• антиоксиданты;
• антигипоксанты;
• дезагреганты (улучшают микроциркуляцию);
• гемостатики (кровоостанавливающие средства);
• ангиопротекторы (препараты, которые укрепляют сосудистую стенку).

Консервативное лечение дополняется также курсом физиопроцедур, которые позволяют улучшить состояние сетчатки и зрительного нерва. Эффективность терапии оценивает офтальмолог. Рекомендовано динамическое наблюдение специалиста, повторные курсы консервативного лечения и адекватная коррекция основного заболевания.

При прогрессировании ретинопатии или наличии запущенного патологического процесса решается вопрос о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение

Лазерная коагуляция сетчатки является самым известным методом лечения ретинопатии. Подобное вмешательство может быть рекомендовано пациентам, начиная со стадии препролиферации. Лазерное лечение, как правило, выполняется, когда уже имеются новообразованные сосуды или риск их появления достаточно высок.

Лазеркоагуляция позволяет укрепить сетчатую оболочку и подавить продукцию VEGF (фактор неоваскуляризации). Дополнительно для блокирования синтеза фактора роста эндотелия сосудов могут проводиться интравитреальные инъекции моноклональных антител, а также кортикостероидов. Эти препараты вводятся в стекловидное тело.

Витрэктомия – это микрохирургическое вмешательство, которое направлено на лечение развившейся отслойки сетчатки или снижение ее риска на пролиферативной стадии ретинопатии. Витрэктомия предполагает удаление стекловидного тела и последующее заполнение образовавшейся полости медицинским силиконом или газом. В результате обеспечивается плотное прилегание сетчатки и сосудистой оболочки.

Профилактика вторичной ретинопатии сводится к адекватной компенсации причинного заболевания. Так, пациентам с сахарным диабетом важно поддерживать оптимальный уровень глюкозы в крови, пациентам с артериальной гипертензией – регулярно принимать назначенные врачом гипотензивные препараты и т.д.

Эффективных мер профилактики первичного поражения сетчатки не разработано. Могут быть рекомендованы поддерживающие курсы витаминно-минеральных комплексов, в составе которых содержатся нутриенты, полезные для нервной ткани.

После хирургического лечения сетчатки офтальмологи рекомендуют придерживаться следующих правил:

• избегать подъема тяжестей;
• по возможности не наклонять голову (если требуется поднять предмет, то следует сначала присесть);
• не принимать горячую ванну;
• при купании в душе закрывать прооперированный глаз стерильной повязкой;
• не посещать сауну, бассейн;
• на улице носить солнцезащитные очки;
• в солнечную погоду надевать шляпу с широкими полями или кепку.

Вопросы и ответы