Перелом поясничного отдела

По механизму возникновения переломы поясничных позвонков классифицируются на 2 типа:

• травматические – обусловлены приложением значительной внешней силы к неизмененной костной ткани;
• патологические – связаны с нарушением структуры костной ткани, что сопровождается возникновением повреждения даже при минимальной нагрузке.

Травматические переломы могут быть изолированными или сочетанными, когда повреждения костей сочетаются с травмами внутренних органов.

При переломе позвонка могут повреждаться разные его структуры – тело, остистые отростки, дуги, а также межпозвоночные диски.

По состоянию кожных покровов над областью перелома различают 2 варианта:

• закрытое повреждение – кожные покровы интактны;
• открытое повреждение – кожа над областью травмы нарушена (имеется рана).

По характеру повреждения поясничного позвонка различают следующие типы травм:

• компрессионные – развиваются вследствие сдавления позвонка, происходящего обычно в передних отделах;
• оскольчатые – под воздействием внешней силы от позвонка отделяется отломок (если таких отломков несколько, то речь идет об одном из самых тяжелых повреждений – взрывном переломе);
• переломовывих – характеризуется не только тем, что нарушается целостность кости, но и происходит сдвиг суставных поверхностей. Часто подобные травмы сопровождаются неврологическими нарушениями (сдавлением спинного мозга, компрессией нервных корешков).

В свою очередь, компрессионные переломы классифицируются на 3 степени тяжести:

• первая степень характеризуется уменьшением высоты позвонка на четверть;
• вторая степень проявляется уменьшением высоты на 40%;
• при третьей степени высота тела позвонка снижена более, чем на 40%.

По клиническому течению и риску неблагоприятных последствий переломы поясничного сегмента делятся на следующие категории:

• неосложненные – нарушена только целостность кости, других ассоциированных повреждений нет;
• осложненные, которые могут быть связаны со сдавлением или разрушением структур нервной системы.

Симптомы перелома позвоночника в поясничном отделе могут быть следующими:

• болевые ощущения, ограничение мобильности, отечность и кровоизлияния в поясничной области (при травматическом генезе перелома);
• усиление боли под влиянием сгибания, разгибания, ротации корпуса;
• болезненность при ощупывании околопозвоночных структур;
• постепенно прогрессирующие болевые ощущения, которые становятся особенно интенсивными в ночное время – так может проявляться замедленный перелом на фоне остеопороза (при этом начальные стадии этого повреждения часто протекают без каких-либо признаков или с минимальной клинической симптоматикой).

Таким образом, клиническая симптоматика перелома поясничных позвонков зависит от механизма повреждения. Особое коварство представляют медленно развивающиеся компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза. При этом видимая деформация отсутствует, что приводит к запоздалому обращению за медицинской помощью. Если в патологический процесс вовлечено 3-4 позвонка, то из-за суммарного уменьшения их высоты, на несколько сантиметров может уменьшиться рост человека. Обычно первые признаки подобного процесса замечаются по одежде (ранее нормальные брюки становятся длинными).

Причины перелома поясничного отдела позвоночника зависят от возраста человека. Так, у молодых пациентов в возрасте до 45 лет нарушение целостности позвонков связано с травматическим повреждением (падение с высоты, автомобильные катастрофы). Как правило, подобные травмы возникают при чрезмерном сгибании, которое превышает предел прочности костной ткани, а также при сдавлении.

У людей старше 50-60 лет основным фактором риска переломов является остеопороз, характеризующийся снижением минеральной прочности кости. Остеопоротические переломы особенно часто встречаются у женщин, вступивших в менопаузу (период стойкого прекращения менструальной функции). До этого этапа здоровье костной ткани в женском организме поддерживают эстрогены. В менопаузе их уровень становится ничтожно низким, что предрасполагает к развитию остеопороза и, следовательно, патологическим переломам поясничного сегмента позвоночника. Такие переломы называются патологическими, т.к. возникают под воздействием минимальной силы (например, при резком повороте). Помимо остеопороза патологические переломы поясничных позвонков могут быть связаны с метастатическим поражением костей, сифилисом или туберкулезом опорно-двигательного аппарата, а также эндокринными заболеваниями, сопровождающимися дисфункцией паращитовидных желез.

При подозрении на перелом позвоночника в поясничном сегменте обследование пациента начинается с проведения рентген-сканирования. Обследование проводится как минимум в 2 проекциях – это позволяет визуализировать изменение формы и высоты позвонков. Однако зачастую для установления объективного диагноза рентгенологических данных недостаточно. Поэтому визуализирующая диагностика дополняется компьютерной или магнитно-резонансной томографией.

Для исключения неврологического дефицита показана консультация невролога или нейрохирурга. Сохранность нервно-мышечной возбудимости и проводимости проводится по данным электронейромиографии.

Программа лечения определяется характером и тяжестью травмы. Возможны как консервативные, так и хирургические методы лечения. Все мероприятия проводятся под адекватным обезболиванием (предварительно выполняется паравертебральная блокада).

Консервативное лечение

При отсутствии осложнений и незначительной компрессии позвонков показан постельный режим (обычно в течение 2 месяцев). Важно обеспечить жесткость горизонтальной поверхности, а для повторения физиологического лордоза (изгиба позвоночника кпереди) под поясницу подкладывается валик.

Если компрессия позвонков соответствует второй-третьей степени, то восстановление анатомии позвоночного столба проводится постепенно. Сначала под поясницу подкладываются валики небольшого диаметра, а затем их размер поэтапно увеличивается. В последующем для обеспечения неподвижности позвоночного столба надевается жесткий корсет.

При переломовывихах, когда не нарушена целостность спинного мозга, первым этапом проводится скелетное вытяжение. В результате удается восстановить нормальное положение позвонков. Чтобы их зафиксировать в таком положении, корпус поддерживается жестким корсетом.

Параллельно проводится симптоматическое лечение, которое направлено на купирование сопутствующих состояний. Так, при парезе кишечной перистальтики назначаются антихолиэстеразные препараты, микроклизмы. При нарушении мочеиспускания проводится медикаментозная терапия в сочетании с катетеризацией мочевого пузыря.

Хирургическое лечение – операция при переломах поясничного отдела позвоночника

Если перелом относится к категории сложных, то показано хирургическое вмешательство. Основными поводами для его проведения являются:

• сдавление нервных корешков;
• компрессия спинного мозга сегментом позвонка;
• многооскольчатые переломы;
• нестабильность в позвоночном столбе.

В зависимости от особенностей клинического случая операция при переломах поясничного отдела позвоночника направлена на декомпрессию нервных структур, удаление костных отломков, воссоздание анатомии позвоночника и фиксацию его в правильном положении с помощью пластин, кейджей и других устройств.

При переломах поясничных позвонков альтернативой традиционным доступам являются малоинвазивные, которые позволяют значительно снизить продолжительность и травматизм хирургического вмешательства. В ряде случаев, при учете конституциональных особенностей пациента и характера повреждения позвоночно-двигательного сегмента, возможна комбинация традиционного и малоинвазивного методов стабилизации, что способствует ремобилизации пациента в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, сокращает этапы стационарного и восстановительного лечения.

Профилактика направлена на предупреждение травматизма. В период гололедицы важно уметь правильно падать (группироваться), во время езды на автомобиле – использовать ремни безопасности, при выполнении высотных работ – фиксироваться страховочным тросом.

Для предупреждения остеопоротических переломов женщинам после наступления менопаузы, а мужчинам в возрасте после 50-55 лет рекомендовано прохождение денситометрии. Это рентгенологическое обследование, которое позволяет оценить минеральную прочность кости. Если по данным алгоритма FRAX, пациент попадает в группу высокого риска, то проводится превентивное лечение препаратами кальция, витамина Д, бисфофонатами.

На первом этапе лечения, когда движения в позвоночнике ограничены, показаны физиопроцедуры, которые рекомендуется начинать с первых-вторых суток. Это позволит улучшить микроциркуляцию, создать условия для активной костной регенерации и предупредить атрофию мышц от обездвиженности. В послеоперационном периоде показано адекватное обезболивание.

Когда перелом становится консолидированным, восстановительные мероприятия становятся более активными. На этом этапе рекомендуются следующие мероприятия:

• лечебная физкультура в сочетании с плаванием или аквааэробикой;
• физиопроцедуры со стимуляцией мышц;
• лечебно-восстановительный массаж.

Период реабилитации после перелома поясничного отдела позвоночника для каждого пациента разрабатывается индивидуально с учетом характера полученной травмы. При неосложненных переломах восстановление происходит быстрее, чем в тех ситуациях, когда имеется повреждение нервных структур.

Вопросы и ответы