Гематогенный остеомиелит

Острое воспаление костного мозга у взрослых встречается крайне редко, как правило, это болезнь детского и подросткового периода. Для патологического процесса характерны 3 основных проявления:

• интенсивные боли, которые возникают внезапно и вначале имеют четкую локализацию;
• нарушение функциональной подвижности пораженной конечности;
• повышение температуры тела, причем в течение суток колебания показателей превышают 1,1°С.

На фоне гнойного воспаления возникают системные проявления интоксикации. Патологическому процессу наиболее подвержены длинные трубчатые кости, при этом гнойное воспаление начинается с метаэпифиза, то есть с суставного конца кости и прилежащего перешейка.

Опасность заболевания заключается в том, что имеющиеся неспецифические симптомы способствуют поздней диагностике (пациенты долго терпят боли, которые в начале не отличаются высокой интенсивностью). Позднее установление диагноза создает условия для обширного разрушения костной ткани и распространения инфекции с током крови по организму.

Диагноз остеомиелита помогают установить дополнительные методы обследования. Для визуализации патологического процесса может проводиться УЗИ, рентгенография, КТ и МРТ. Для оценки степени тяжести гнойно-воспалительного процесса показаны общеклинический анализ крови и определение уровня С-реактивного белка.

Основу лечения составляет хирургическое вмешательство, которое дополняется комплексной консервативной терапией. Последняя включает в себя антибактериальное, инфузионное, дезинтоксикационное лечение. В послеоперационном периоде при выраженных костных дефекатах показаны реконструктивно-пластические операции.

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют 2 вида гематогенного остеомиелита:

• острый;
• хронический, в т.ч. рецидивирующий.

Течение патологического процесса проходит две фазы:

• внутрикостную;
• внекостную.

Длительность этих фаз во многом от возраста пациента. Так, у взрослых внутрикостная стадия является достаточно продолжительной. Этому способствует морфологическое строение длинных трубчатых костей. В частности, речь идет о следующих особенностях – более плотная структура кости (за счет компактности пластин), длинные гаверсовы каналы, образующие структурную единицу кости и плотная надкостничная оболочка.

Различают 3 формы клинического течения этого заболевания:

• токсическую, или адинамическую, форму, характеризующуюся быстрым развитием и молниеносным течением с преобладанием общих септических явлений над местными (прогноз серьезный с первых дней заболевания);
• септикомиелическую форму, при которой общие септические явления сочетаются с ярко выраженными местными изменениями и метастатическими очагами;
• легкую, или местную, форму, когда местные проявления преобладают над общими.

Основными симптомами гематогенного остеомиелита являются:

• боли в пораженном сегменте конечности (например, в бедре и в тазобедренном суставе);
• усиление болевых ощущений в нижней конечности при упоре на стопу;
• отечность и увеличение объема пораженной конечности;
• подъем температуры тела, который может достаточно долго сохраняться;
• повышенная потливость и другие признаки интоксикации.

Входными воротами могут быть пиодермия, мастит, менингит, парапроктит, пневмония, осложнение катетеризации подключичной вены и другие заболевания стафилококковой этиологии. Золотистый стафилококк является доминирующим патогеном, однако возможны и другие возбудители заболевания:

• атипичные кокки;
• протей;
• стрептококк;
• синегнойная палочка.

Как же эти бактерии могут попасть в костный мозг? Сформулирована сосудистая теория, согласно которой при гематогенном остеомиелите имеет место бактериальная эмболизация сосудов в перешечной области кости с дальнейшим нарушением кровообращения, воспалением и некрозом морфологических структур костного мозга и всей кости. Эмболия рассматривается как пусковой механизм последующего развития остеомиелита. Бактериальные эмболы переносятся током крови в метафиз и эпифиз (суставной конец кости), оседают в этих зонах и ведут к развитию местного гнойного воспаления. Этому способствуют застойные явления в концевых сосудах и изменения в их стенках под влиянием сенсибилизации.

Чаще всего в патологический процесс вовлекаются кости, которые быстро растут. Они имеют разветвленную сосудистую сеть, которая и является транзитером для потенциально опасных бактерий. Таким образом, наиболее уязвимыми зонами являются метафизы длинных трубчатых костей: дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости, проксимальный отдел плечевой кости и дистальный отдел лучевой кости. Гнойное воспаление распространяется по костно-мозговому каналу, при этом нарастает внутрикостное давление. Инфекция распространяется по гаверсовым каналам, что приводит к образованию поднадкостничного абсцесса и гнойного миозита.

Ведущим звеном в патогенезе острого гнойного остеомиелита является повышение внутрикостного давления. Степень его нарастания определяет остроту, тяжесть и распространенность острого процесса. Чем выше уровень внутрикостного давления, тем более выражены расстройства внутрикостного и регионарного кровообращения и тем больше риск генерализации процесса.

Хронический остеомиелит часто является неблагоприятным исходом острого процесса. Частота рецидивирования остеомиелита остается довольно высокой и составляет около 10%, во многом это связано с поздним обращением пациента за медицинской помощью, в результате чего деструкция кости становится значительной. В развитии заболевания большую роль играют эндогенные очаги инфекции и общее соматическое состояние пациента, формирующие сниженную иммунологическую резистентность организма. В свою очередь это приводит к нестойкому эффекту традиционного хирургического и антибактериального лечения и возникновению рецидивов костно-гнойного процесса.

При хроническом процессе бактерии, локализуясь в костной ткани, интенсивно размножаются, индуцируя острую воспалительную реакцию и вызывая гибель клеток. Пораженная кость подвергается некрозу, и бактериальная воспалительная реакция, быстро распространяясь по гаверсовым канальцам кости, достигает периостальных (поверхностных) тканей. Значительные по размеру субпериостальные абсцессы могут формироваться довольно быстро. Отслаивая надкостницу, воспалительный инфильтрат нарушает кровоснабжение, вызывая нагноение и ишемические повреждения, приводящие к сегментарному некрозу кости и формированию секвестров

У взрослых диагностика гематогенного остеомиелита проводится с помощью рентгенографии. На рентгене может определяться диффузная деструкция костной ткани, распространяющаяся практически на всю пораженную кость, включая головку, с формированием остеомиелитических полостей. Для детальной оценки патологического процесса проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют уловить минимальные изменения костной структуры, в т.ч. связанные с нарушением обменных процессов.

При наличии свищей показано выполнение фистулографии. Это рентген-обследование позволяет определить форму и размер полостей, расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков.

У детей ультразвуковое сканирование обеспечивает полную информацию о распространенности поражения. Значительной диагностической эффективностью обладает УЗИ, направленное на выявление изменений пораженного эпифиза, что в отличие от рентгенодиагностики позволяет визуализировать воспалительный процесс в ранней стадии.

К ультразвуковым признакам заболевания относятся:

• изменения «акустической плотности» костной ткани;
• реакция надкостницы;
• отек мышц;
• расширение близлежащего сустава.

При переходе остеомиелитического процесса в хроническую стадию наблюдаются значительные изменения белкового состава крови, которые прямо пропорциональны тяжести процесса. Изучение уровня С-реактивного белка позволяет прогнозировать развитие воспалительного процесса в ту или иную сторону.

Лечение гематогенного остеомиелита в целом ведется в трех направлениях: воздействие на микроорганизмы, воздействие на макроорганизм и местное лечение. В основе программы современного лечения острого гнойного процесса в кости лежит принцип декомпрессии внутрикостного давления путем выполнения множественных остеоперфораций. Промедление с адекватной декомпрессией, как правило, ведет к быстрому усугублению деструкции и практически тотальному поражению кости.

Консервативное лечение

Комплексное лечение гематогенного остеомиелита включает в себя антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, симптоматическую терапию. В послеоперационном лечении используются разнообразные физиопроцедуры.

Учитывая, что при заболевании в несколько раз повышается внутрикостное давление, проводится декомпрессия кости в очаге воспаления, радикальное удаление продуктов воспаления из костно-мозгового канала, обеспечивается постоянная декомпрессия костно-мозгового канала. Основными этапами операции являются:

• трепанация кости;
• некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей;
• резекция тех фрагментов, которые безвозвратно изменены;
• пластическое замещение резецированных тканей.

При остром гематогенном остеомиелите, осложненном воспалением суставов, выполняется ранняя пункция и артротомия. Для срастания костных отломков может накладываться скелетное вытяжение.

В случае хронического остеомиелита основу лечения составляет хирургическое вмешательство. Оно заключается в удалении секвестров и некротических участков, иссечении рубцовых тканей, а также свищей.

Первичная профилактика направлена на снижение риска развития остеомиелита. Для этого важно своевременно лечить хронические инфекционно-воспалительные очаги в организме.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития осложнений, в частности перехода острого процесса в хронический. Стоит учитывать, что вероятность формирования хронического остеомиелита зависит в первую очередь от сроков и адекватности лечения острого процесса, а также от массивности костного очага поражения, характера микрофлоры, предшествующего приема антибактериальных препаратов, состояния иммунитета и других факторов. Поэтому так важно вовремя обращаться за медицинской помощью – при появлении первых подозрительных признаков заболевания.

В послеоперационном периоде применяют внутрикостную инстилляцию растворов с антибиотиками. Если пациент поздно обратился за медицинской помощью, то вследствие резекции костной ткани по жизненным показаниям, может наблюдаться укорочение кости. Поэтому некоторое время человек будет вынужден передвигаться на костылях, в последующем планируется реконструктивно-пластическое вмешательство (например, эндопротезирование пораженных суставов). При незначительном послеоперационном укорочении нижней конечности (до 3 см) коррекция может осуществляться с помощью ортопедической обуви.

Для лучшей консолидации костных отломков после хирургического вмешательства с успехом применяются курсы гравитационной терапии. Они способствуют выраженным улучшениям регионарного кровотока и микроциркуляции и репаративного остеогенеза.

Вопрос-ответ