Преждевременная отслойка плаценты

Роды условно делятся на 3 периода:

• Самый продолжительный период – это фаза раскрытия шейки матки, достаточная для того, чтобы пропустить головку плода. Обычно шейка матки с 1,5-2 см открывается до 10-12 см.
• Следующий период, который продолжается до 1-2 часов, это период изгнания плода. После того, как шейка матки (правильнее говорить – маточный зев) полностью раскрылась, ребенок активно движется по родовому каналу.

В первом и втором периодах родов должна сохраняться тесная связь плаценты со стенкой матки. Это позволит поддерживать кровоснабжение плода на достаточном уровне.

• Самый последний период родового акта – это отделение последа, то есть плаценты вместе с оболочками и околоплодными водами. В это время выполнившая свои функции плацента должна отсоединиться от стенки матки и выйти наружу.

Все случаи, когда связь плацентарной ткани частично или полностью нарушается в течение гестационного процесса или до наступления третьего периода родов, акушеры называют преждевременной отслойкой.

Отслойка плаценты, наступившая раньше срока, может быть 2 видов:

• Частичная – на некотором протяжении плацентарная ткань утратила связь со стенкой матки, а в остальных участках коннект сохранен.
• Полная – вся площадь плаценты отсепаровалась от тела матки.

Частичная отслойка может быть:

• прогрессирующей, когда внутреннее или внешнее кровотечение продолжается;
• непрогрессирующей, когда зона отслоения покрылась тромбами, и истечение крови остановлено.

Размер участка отслойки, массивность кровотечения, статус матери и плода определяют степень тяжести этого акушерского осложнения. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый клинические варианты.

Базовый признак преждевременной отслойки плаценты – это кровотечение. Чаще всего встречается внешнее кровотечение, которое характеризуется истечением крови из половых путей. Однако в клинической практике также встречаются случаи внутренних кровоизлияний, когда образуется гематома между утеральной (маточной) стенкой и плацентарной тканью. Коварство этого состояния в том, что видимые кровянистые выделения отсутствуют и может создаваться представление о мнимом благополучии. Иногда внешнее и внутреннее кровотечение сочетаются друг с другом.

Проявления плацентарной отслойки также включают боль, повышенный маточный тонус и страдание плода. Боль при этой патологии отличаются высокой интенсивностью, локализуется в животе, а также может отдавать в поясницу или бедро.

Если плацента расположена по передней стенке, то обычно болит живот, а если по задней – то поясничная область.

Пропитывание маточной стенки кровью приводит к тому, что в ответ на постоянно присутствующий раздражитель она спазмируется и не расслабляется. При пальпации живота хорошо определяется существенно повышенный маточный тонус.

При отслойке плаценты определенная часть крови выключается из маточно-плодового кровотока. Поэтому ребенок, находящийся внутриутробно, испытывает дефицит кислорода. Гипоксия может иметь разную степень выраженности и определяется объемом кровопотери. В ответ на недостаток кислорода в артериальной крови повышается двигательная активность плода и учащается его сердцебиение.

Значительное кровотечение запускает компенсаторные реакции в материнском организме. Поэтому может определяться бледность кожных покровов, частые сердечные сокращения, падение уровня артериального давления. Появляется выраженная общая слабость, головокружение и даже «мелькание мушек».

Наиболее вероятные причины преждевременной отслойки плаценты на этапе вынашивания плода  – это:

• сопутствующие заболевания матери, которые отражаются на состоянии сосудов (стойкий подъем артериального давления, сахарный диабет, эндокринные патологии, хронические поражения почек и т.д.);
• аутоиммунные патологии, при которых иммунитет «атакует» собственные ткани организма (в акушерстве особое значение играет антифосфолипидный синдром);
• преэклампсия (предыдущее название патологии – гестоз) – состояние, при котором у беременной повышается артериальное давление, а в моче появляется белок (развивающиеся системные нарушения вовлекают сосудистую стенку в том числе в области плацентарного ложа)
  
• аномальное строение матки – удвоение, наличие дополнительного рога;
• миоматозные узлы, которые выбухают в маточную полость.

В родах риск плацентарной отслойки повышают такие факторы:

• аномальные маточные сокращения;
• быстрое истечение амниотических вод;
• рождение I плода в двойне;
• короткая пуповина.

При подозрении на отслойку плаценты (в т.ч. для дифференциации этого состояния от предлежания плаценты) обязательно проведение ультразвукового обследования. С помощью сонографии удается обнаружить место и определить площадь отслоившегося участка, оценить состояние плода. На основании этих данных принимается решение об объеме и характере медицинской помощи. В одних случаях достаточно консервативной терапии, в других – требуется немедленное родоразрешение.

В программу обследования беременной с отслойкой плаценты входят также:

• общеклинический анализ крови – для определения степени анемии (дефицита гемоглобина);
• коагулограмма, позволяющая оценить активность свертывающей системы крови.

Для оценки состояния плода в сроках беременности более 30 недель может проводиться кардиотокография. Это графическая регистрация сердечной деятельности плода в сочетании с регистрацией сократительной активности матки. Результат выдается в баллах и позволяет косвенно судить о состоянии внутриутробного ребенка.

Особенности лечения преждевременной плацентарной отслойки зависят от объема кровопотери, состояния женщины и плода, а также срока гестации.

Консервативное лечение

При непрогрессирующей отслойке и удовлетворительном состоянии будущей матери и плода назначается консервативная терапия (проводится в стационаре). Она направлена на остановку кровотечения и восстановление тонуса матки. Одновременно могут использоваться препараты, которые улучшают течение метаболических реакций в плодовом организме. По мере роста матки участок отслойки придавливается, а ретроплацентарная гематома лизируется. Этот процесс контролируется по клиническим симптомам и ультразвуковым признакам.

Хирургическое лечение

Если отслойка плаценты во время беременности прогрессирует, а кровотечение обильное, то появляются показания для срочного кесарева сечения. Аналогичным образом акушеры поступают и при отслойке, случившейся в родах, если нет уверенности в их быстром окончании. 

Если отслойка произошла в первом периоде родового процесса, при этом состояние матери и плода не страдает, может быть выполнена ранняя амниотомия – вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки всего в 3-4 см. В результате этой манипуляции головка плода прижимает отслоившийся участок, и кровотечение может остановиться. В целом ведение родов, осложнившихся плацентарной отслойкой, требует от команды врачей высочайшего профессионализма. Акушеры-гинекологи центра «СМ-Клиника» обладают достаточной квалификацией, регулярно повышают свою теоретическую и практическую подготовку, оказывая помощь пациенткам в соответствии с международными гайд-лайнами высокой степени доказательности.

Чтобы снизить вероятность преждевременной отслойки плаценты, рекомендуется придерживаться таких правил:

• заранее готовиться к беременности – минимум за 3 месяца, чтобы успеть насытить организм полезными нутриентами, витаминами и минералами (индивидуальную программу предгравидарной подготовки поможет составить гинеколог, достаточно только за несколько месяцев до планируемого зачатия посетить специалиста);
• своевременно лечить те состояния и патологии, которые повышают риск неправильной плацентации и повреждения маточно-плацентарных сосудов;
• избегать абортов, особенно инструментальных, т.к. эти вмешательства нарушают архитектонику слизистой оболочки матки.

После консервативного лечения отслойки плаценты важно:

• воздержаться от чрезмерных физических нагрузок (оптимальна активность слабой интенсивности, постельный режим не рекомендован);
• опорожнять кишечник без натуживания (повышенное внутрибрюшное давление может нарушать целостность сосудов в базальном слое слизистой оболочки матки);
• продолжить прием предписанных врачом препаратов.

Вопросы и ответы